第四章 房室肥大心電圖診斷

第一節 心房肥大

P波是由兩側心房共同除極形成。心房肥大的病理改變大多數表現為心房肌的擴張，而較少表現為心房肌的肥大。依據心房肥大的部位不同，可分為左心房肥大、右心房肥大和雙側心房肥大。

一、左心房肥大

1.病因：主要見於二尖瓣或主動脈病變、高血壓、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病變最為多見，故又稱“二尖瓣型P波”。

2.發生機理：當左心房肥大時，由於心房擴張，房間束傳導功能減低，造成左心房除極時間延長，從而使整個心房的除極時間也相應延長。

3.心電圖特點（圖4-1-1、4-1-2）

（1）PtfV1（V1導聯P波終末指數,即P波負相部分電壓與時間的乘積）<-0.04mm.s。

（2）P波頂部雙峰切跡，切跡可>0.04s，所謂“二尖瓣型P波”。

（3）P波時限>120ms。

（4）麥氏指數(P/P-R段) >1.6。

（5）易合並房性心律失常：房性早搏，房性心動過速、心房撲動、心房顫動，以心房顫動最常見。

圖4-1-1 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖

圖4-1-2 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖

4.鑒別診斷：不完全性左心房內阻滯：左房內Bachman氏束發生斷裂、變性或纖維化時可導致左心房內不完全性阻滯。心電圖表現類似“二尖瓣P波”。此種情況可見於冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病等。鑒別主要依靠臨床資料。左房內傳導阻滯可間歇發生。

二、右心房肥大

1.病因：主要見於肺心病、肺動脈瓣病變、房間隔缺損、三尖瓣病變和肺動脈高壓等。其中以肺心病最為多見，故又稱“肺型P波”。

2.發生機理：由於右心房除極較左心房早，且較早除極結束，故右心房肥大時，其除極時間雖有所延長，但不至於延至左心房除極結束之後。因此，整個心房除極時間不延長。但由於其除極向量向右前方增大，故P波高聳直立。

3.心電圖特點（圖4-1-3、4-1-4）

（1）II、III、aVF導聯P波高聳>0.25mV，且PavL常倒置，P電軸可>+80度。

（2）IPIV1（V1導聯P波起始指數，即P波正向部分電壓與時間的乘積）>0.06mm.s。

（3）P波時限<100ms。

圖4-1-3 一例慢性肺心病患者右心房肥大的心電圖

圖4-1-4 一例三尖瓣閉鎖不全患者右心房肥大的心電圖

4.鑒別診斷：

(1)右房內傳導阻滯：右房內結間束因缺血、變性或纖維化而傳導延緩時，右房內除級時間延長，可出現肺型P波，經臨床及心臟超聲檢查排除右房肥大外，可診斷右房內傳導阻滯。

(2)一過性“肺型P波”：急性右室心肌梗死、急性肺栓塞時。主要依靠臨床資料（如胸痛、呼吸困難等）。

(3)心動過速、交感神經興奮、深呼吸使胸腔壓力增高等也可引起P波電壓一時性增高。

(4)低血鉀：可出現P波增高變尖，但同時出現U波增高、T-U融和、T波低平等相應低血鉀的心電圖表現。

(5)甲狀腺機能亢進。

(6)由於右房肥大常伴有右心室肥大，故診斷右房肥大時，應結合右心室肥大的心電圖表現。

三、雙側心房肥大

診斷雙心房肥大不像雙心室肥大那樣困難，因為右心房和左心房各自影響P波的不同部分。

1.病因：主要見於風心病和先天性心臟病。

2.發生機理：左、右心房發生肥大後，各自增大的除極向量均可以顯示出來，而不致互相抵消。故心電圖可同時呈現左、右心房肥大的P波。

3.心電圖特點（圖4-1-5）

(1)V1導聯P波起始指數(IPI) 和終末指數(PtfV1)均異常。

(2)P波時限延長>120ms。

圖4-1-5 一例擴張型心肌病患者雙房肥大的心電圖

4.鑒別診斷：某些先天性心臟病如Ebstein畸形或伴嚴重肺動脈高壓者，可引起右心房顯著肥大，右心房除極時間延長至左心房除極之後，心電圖除P波增高外，P波時限也延長，酷似雙側心房肥大。鑒別主要靠超聲心動描記術。

第二節 心室肥大

心室肥大指心室肌的肥厚和心室體積的擴大。兩者常同時存在，一般統稱為心室肥大。心室肥厚多由於心臟收縮期壓力負荷過重所致；心室擴張多因心臟舒張期的容量負荷過重所致。不論是心室肥厚或擴張都會影響到心肌的除極和復極過程，主要表現為心室除極面增大，室內激動傳導時間延長，繼發性心室復極異常。依據心室肥大的部位不同，可分為左心室肥大、右心室肥大、雙心室肥大。

一、 左心室肥大

1.病因：左心室收縮期負荷過重主要見於高血壓、主動脈瓣狹窄、冠心病等；左心室舒張期負荷過重主要見於二尖瓣和主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等。

2.發生機理：當左心室肥大時，心肌纖維增粗，左心室除極面增大，因左心室的解剖位置位於左後，故向左後方向的向量勢必增大，左心室除極時間也延長，在心電圖表現為左室QRS波電壓增高，時限增寬和電軸左偏。且由於左心室除極未完全結束時，右心室已經開始復極，致使S-T段向右偏移。

3.心電圖特征（圖4-2-1、4-2-2）

(1) QRS波電壓增高（左心室肥大的必備條件）：可出現RV5、V6>2.5mV或SV1、V2>2.5mV；或RV5+SV1>4.0mV（女性>3.5mV）；或RI>1.5mV；RI+SIII>2.5mV；或RaVL>1.2mV或VF>2.0mV；或 RII+RIII>4.0mV。

(2) ST-T改變：左室導聯的S-T段下移>0.05mV；T波低平、負正雙向或倒置。

(3) 電軸左偏<-30度。

(4)QRS時限延長>0.10s,但一般<0.12s。

圖4-2-1 一例高血壓患者左心室肥大的心電圖

圖4-2-2 一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心電圖

4.鑒別診斷：

(1) 左心室高電壓：某些健康人、特別是胸壁較薄的瘦長型年輕人。心電圖無其他異常改變。

(2) WPW(B型)：可出現左心室高電壓及繼發性S-T、T改變。

二、右心室肥大

1.病因： 右心室收縮期負荷過重常見於肺動脈瓣狹窄、法樂氏四聯癥、原發性肺動脈高壓、伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、動脈導管未閉、二尖瓣狹窄等。 右心室舒張期負荷過重主要見於房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣關閉不全。

2.發生機理： 因右心室的解剖位置位於心臟的右前方，且右室壁比左室壁薄約1/3，故右心室發生肥大時，雖然向右前的向量增大，由於受到左心室綜合向量的影響，QRS波群的振幅和時限可無明顯變化。所以電軸右偏是右心室肥大的必備條件。

3.心電圖特征（圖4-2-3、4-2-4）

(1) 電軸右偏：約有2/3右心室肥大的病例超過+110度。

(2) QRS波群電壓的改變：RV1>1.0mV；或RV1+SV5>1.2mV；或RaVR>0.5mV；R/Q>1；或SV5>0.7mV；V5、V6導聯R/S<1；或SI+RIII>2.5mV。

(3) V1導聯可呈rS、R、Rs、rsR’、qR或V1-V6呈rS。

(4) ST-T改變：STV1-V3可下移>0.05mV；T波可倒置。

圖4-2-3 一例風濕性心臟病患者右心室肥大的心電圖

圖4-2-4 一例先天性心臟病，法洛氏四聯癥患者右心室肥大的心電圖

4.鑒別診斷：

(1) 左後分支傳導阻滯：電軸右偏>+120度；II、III、aVF導聯呈qR；I、aVL導聯呈rS；V1導聯無改變。

(2) 右心室高電壓：少數年輕人可出現。

(3) 正後壁心肌梗死：V1、V2導聯R波增高；V7-V9導聯出現異常Q波。

(4) WPW(A型)：V1、V2導聯R波增高，並出現繼發性ST-T改變。

(5) 前間壁心肌梗死：V1-V4導聯均可出現q波。

三、雙心室肥大

　　左右心室均發生肥大時，來自左、右心室的激動電位可互相抵消一部分，故在心電圖上常不易顯示雙心室肥大的圖形，反而呈正常圖形，或隻顯示一側心室肥大的圖形，一般多顯示左心室肥大；隻有約1/4病例兼有雙室肥大的特征（圖4-2-5、4-2-6）。故心電圖常常容易漏診。

圖4-2-5 一例動脈導管未閉患者雙心室肥大的心電圖

圖4-2-6 一例肥厚型心肌病患者雙心室肥大的心電圖