肝靜脈比Glisson系統的脈管脆弱，手術時如不仔細操作則損傷的可能性很大。特別是肝靜脈根部受損的話，會引起致命性大出血。因此，在肝臟外科中，安全可靠地處理肝靜脈的技術是非常重要的。

1.肝右靜脈

有些肝切除術必須將肝右靜脈在根部切斷，肝右靜脈根部1cm以內無分支者占61%，1cm以內有1~2支分支者占33%，有2支肝右靜脈分別匯入下腔靜脈者占6%。

(1)右半肝的遊離及腎上腺的分離

首先，切斷右冠狀韌帶和三角韌帶，遊離右半肝直至可顯露下腔靜脈右側壁。多數病例的右腎上腺緊密粘連於肝臟，所以這個階段暫時不要沿肝臟分離。正確的方法是：向頭側剝離下腔靜脈前壁，使得術者的拇指和食指在腎上腺左側對合，穿過一條結紮線備用。之後，用電刀切斷肝與腎上腺的粘連，這樣可以避免損傷腎上腺靜脈和附近的肝短靜脈。即便靜脈有損傷，將穿過的絲線靠近腎上腺側結紮即可迅速止血。

［要點］完全遊離右半肝後，肝右靜脈的處理是相當容易的。

(2)右下腔靜脈韌帶的切斷

將腎上腺從肝臟剝離後，便可充分將右半肝向左側翻轉，然後將下腔靜脈前面的肝短靜脈自足側向頭側結紮、切斷。在下腔靜脈右緣的肝右靜脈匯合處有右下腔靜脈韌帶，是保護肝右靜脈根部的纖維性結締組織。此處的要點是將該韌帶從下腔靜脈剝離後，從其後方掏過鉗子，行結紮、切斷。韌帶較寬時，應分次處理，操作完畢後，便可在直視下顯露肝右靜脈根部。

［要點］切斷下腔靜脈韌帶後，肝右靜脈便自然顯露出來。

(3)肝右靜脈的切斷、閉鎖

盡可能從上下兩個方向充分剝離肝右靜脈根部，盡可能顯露出足夠長的肝右靜脈幹。該步驟的要點是盡量沿靜脈壁分離而不留多餘組織。以插入肝右靜脈與肝中靜脈之間的食指作為導引，沿下腔靜脈前壁從下方插入鉗子，當可從上方看到鉗子尖端時才能將鉗子穿過。

切斷肝右靜脈時，肝臟側行縫紮，下腔靜脈側用血管鉗子鉗夾，用無損傷縫針連續雙重縫合將斷端閉鎖。

［要點】將肝右靜脈充分分離後切斷，連續雙重縫合閉合斷端。

2.肝中、肝左靜脈

肝中靜脈和肝左靜脈在匯入下腔靜脈處形成合幹，多數的匯合部位於肝內。匯合部的形態是：下腔靜脈匯入部1cm以內隻有共幹而無分支者占11%，1cm以內存在2~4支分支者占73%，肝中、左靜脈分別匯入下腔靜脈者占16%。因此，行左半肝切除或左外葉切除時，多在肝離斷的最後階段切斷肝左靜脈。

(1)常規的左半肝切除術

切斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，向右側翻轉左外葉。一邊由足側向頭側結紮、切斷肝後下腔靜脈前面的肝短靜脈，一邊遊離尾狀葉(Spiegel部)。結紮、切斷左下腔靜脈韌帶後，尾狀葉便可進一步遊離。多數病例在該韌帶附近存在最粗的肝短靜脈，也予以結紮、切斷。繼續向上方分離尾狀葉，顯露肝左、肝中靜脈的背面，將食指插入其間作為導引，將鉗子穿過。肝中、左靜脈的切斷法同肝右靜脈，不過因為靜脈口徑較粗，切斷閉合時須謹慎操作。

［要點］完全遊離尾狀葉後，便可顯露肝中、肝左靜脈。

(2)保留尾狀葉的左半肝切除術

翻轉左外葉，充分分離肝靜脈匯合部。於Spiegel部腹側確認Arantius管，在頭端將其結紮、切斷。由此便可將Spiegel部向足側牽開。因為與前述不保留尾狀葉時的操作相比，此處操作的視野較為狹小，故Spiegel部腹側和左肝靜脈背側之間的分離要謹慎進行。分離進行至肝中靜脈右緣時，將食指插入至肝右、肝中靜脈間作為導引穿過鉗子，將肝右、肝中（左）靜脈用牽引帶牽起。

[要點]Arantius管的切斷和將尾狀葉向足側牽開都是重要的步驟。

小結

肝靜脈的處理要在保持良好視野的條件下謹慎操作。所有的操作均須直視下進行，即使細小分支也要細致小心地結紮、切斷。