頂尖的邁阿密眼科中心

文｜趙小刀

我是趙小刀，白內一把刀。

上帝說，要有光，於是就有瞭光。然而，對全世界約2.85億視覺障礙患者和約3900萬失明者來說，光明是一種奢求。其中，白內障是全球首位致盲性眼病。

數據顯示，中國60-89歲人群白內障發病率約為80%，90歲以上人群白內障發病率高達90%以上，手術是治療白內障的唯一方式。5年前，中國每年隻能完成130萬例白內障手術，是印度同期的1/4。隨著防盲治盲工作的有效開展和眼科服務能力的提高，尤其是全民醫保政策的實施，在醫保基金的大力支持下，2018年，中國完成白內障手術近300萬眼。這300萬例手術中，至少有100萬例是幾乎免費的白內障手術，這不得不說是中國醫療的一個奇跡。

同仁醫院眼科排隊場景

在免費白內障手術開展的同時，還有更多的是收費的白內障手術，且費用價格差距非常大，橫跨3000~45000元的區間。很多不遠千裡來北京就診的患者朋友對此很迷茫：鄰居傢老奶奶在縣裡的私立醫院免費做瞭白內障手術，術後視力也能達到0.8，北京有的白內障手術卻要花5萬，術後視力可能也是0.8，那到底白內障手術應該花多少錢呢？

一

首先需要瞭解一下白內障的發病原理和手術原理。

簡單地講，就是眼睛這個照相機的鏡頭臟瞭，手術給眼睛換個鏡頭，即把渾濁的自然晶體摘除，換上清亮的人工晶體。所以白內障手術費用主要由2大部分組成，一是手術費用，二是人工晶體的費用。手術的主流方式是超聲乳化，費用全國各地大同小異，基本在2000~2500元，這一部分費用是可以醫保報銷的。如果要使用飛秒激光輔助，需要額外增加1萬元自費費用。

占大頭的費用是人工晶體，人工晶體從最便宜的600元到最貴的26000元。你選用哪一款人工晶體，決定瞭這臺手術的總費用。

人工晶體的發明還有一個有趣的故事。二戰以前，西方醫生治療白內障的方法就是把渾濁的晶體摘出來，而中醫手術金針撥障更簡單，把渾濁的晶體撥到旁邊去不遮擋中心的光線進入眼內就行瞭。雖然可以重見光明，，但眼睛裡面缺瞭個鏡頭，成像是不清楚的。

二戰期間，英國一個眼科醫生觀察到飛行員被飛機座艙蓋的碎片濺入眼內，眼內沒有發生異物排斥反應，座艙玻璃與人體組織有非常好的相容性。他靈機一動，用此材料制造人工晶體，為人工晶體的發展奠定瞭基礎。這個材料是什麼呢，它叫聚甲基丙烯酸甲酯，又名PMMA，俗稱“有機玻璃”，沒錯，就是那個最常見的透明塑料，現在它有個更好聽的名字“亞克力”，但總不是什麼高大上的材料。

有機玻璃是硬質材料，不能折疊，6mm的人工晶體需要在眼睛上開6mm的大切口才能植入，後來人工晶體材料上有進展，目前普遍采用的是軟質的丙烯酸酯材料，使得人工晶體可以折疊起來植入眼內，這樣眼睛上開一個2~3mm的微小切口就可以瞭。由於可折疊軟晶體相對於硬片晶體而言具備巨大的優勢，目前在中國硬片晶體已經基本淘汰，隻在一些扶貧項目中偶爾使用。

人工晶體就是一個小鏡頭，材料本身是很廉價的，主要的成本在於其精密加工的過程，這有些類似鏡頭行業，其主要成分玻璃很便宜，但隨著加工工藝的復雜，有很便宜的，也有佳能、蔡司、萊卡專業鏡頭賣出天價的專業鏡頭。可折疊人工晶體從功能上講主要有以下幾類：球面人工晶體、非球面人工晶體、散光矯正型人工晶體、雙焦點人工晶體，三焦點人工晶體等，後兩者統稱多焦點人工晶體。

單反相機鏡頭

這些人工晶體有什麼區別呢？簡單的比喻就是，球面人工晶體是卡片機鏡頭，非球面人工晶體是單反相機單焦鏡頭，這兩種人工晶體都是單焦點的，手術後一般看遠是清晰的，看近距離則需要依賴外戴的眼鏡（老花鏡）才能看清晰。多焦點人工晶體則相當於專業相機那種長變焦鏡頭，能夠形成遠、中、近多個焦點，確保術後看各個距離都不需要戴眼鏡。更形象一點的比喻，就像冬天的外套，拼多多買件200元的羽絨服，和600元的小米羽絨服都能保暖過冬，如果想穿貂皮大衣，那就得花上萬元啦。

二

問世越久的人工晶體，加工的成本越來越低，像有機玻璃制造的硬片人工晶體，印度生產一片的成本可低至4美元，當然由於印度國情，這個價格基本沒有研發、知識產權方面的成本，幾乎隻是材料和設備成本，中國的售價也隻是600元左右。

可折疊球面人工晶體面世多年，而且早已實現國產化，一般成本僅有幾百元，零售價約1500~2000元。

可折疊非球面人工晶體加工工藝復雜一些，但由於其問世也快30年瞭，近年也已經實現國產化，國內生產成本不足1000元，進口產品考慮知識產權研發費用等可能成本稍高，目前的零售價因品牌差異約為2500~5500不等。

多焦點人工晶體加工工藝復雜，研發成本高昂，尤其是其短期內無法國產化，目前仍被進口產品壟斷市場。雙焦點人工晶體問世較早，零售價格為7600~18000。三焦點人工晶體加工工藝要求最高，目前僅有德國蔡司等少數廠傢有能力生產，基本處於市場壟斷階段，中國上市僅3年，零售價格為26000元。

上述人工晶體價格都是國內的價格，實際上人工晶體的價格在每個國傢都是不一樣的，例如在歐洲，最貴的三焦點人工晶體價格也不到1500歐元，換算為人民幣是中國售價的一半，但大部分人工晶體的售價各國基本相當。

人工晶體

那人工晶體的價格波動很大，成本價和零售價看似差距也很大，人工晶體是不是暴利呢？到底應該選擇哪種人工晶體？白內障手術到底花多少錢是合理的呢？

患者的需求是人工晶體選擇最重要的參考因素。對於已經習慣戴花鏡，或者術後不需要太多近距離工作的老年人群，以及術前有高度近視術後仍想保留戴近視鏡習慣的患者，單焦點非球面人工晶體就是很好的選擇，費用約8000元，醫保後約3000元。

對於基層扶貧防盲手術來說，單焦點球面人工晶體也足以完成復明的任務，費用約5000元，醫保後甚至可以免費。

對於年輕一些的患者，或者有些抗拒戴花鏡的老年患者，在經濟購買力允許的情況下，使用多焦點人工晶體，將近視、散光、花眼連同白內障一起治愈是較好的選擇。根據不同的人工晶體品牌和是否使用飛秒激光輔助手術，總費用在17000~45000之間。

但是高端人工晶體對眼睛有一點挑剔，條件越好的眼睛，越能發揮高端人工晶體的附加功能，而最昂貴的三焦點人工晶體就更挑剔瞭，要求不能有明顯的角膜散光，卡帕角不能太大，眼底黃斑不能有病變等，醫生會判斷。

三

在中國，醫事服務的費用分配一直是不合理的，體現醫院和醫生價值的部分被長期低估，在白內障手術中也同樣如此。

手術費用的2500元中，包含醫務人員勞務成本，一次性耗材成本（每臺約300元），設備成本（好的顯微鏡+超乳儀近400萬），手術室維護成本等，實際上醫院是入不敷出的。而人工晶體的利潤相對多些，成為醫院開展白內障手術的主要收入來源。在醫保尚未覆蓋到農村的年代，扶貧的免費白內障手術，基本都是殘聯和各種慈善基金會支持贊助的。而近年來，大部分的免費白內障手術是由縣市一級的私立醫院完成的，通常使用的是較為廉價的硬片人工晶體或者球面人工晶體，醫保通常可以支付4000~5000元，有的城市醫保支付金額更高。

北京同仁醫院

因為人工晶體存在較大的盈利空間，可以覆蓋手術費用的虧損，醫院仍可以有一定盈利。私立醫院們對市場很敏感，看到瞭人工晶體盈利的空間，也有相當的服務意識，經常開著大巴車挨個村子篩查，發現老年白內障患者，免費而且管吃管住就把手術做瞭，當然如果想用更好的人工晶體需要補交差價。這其實對中國防盲事業是有很大的促進，也是全民醫保政策給低收入人群帶來的實質性幫助。

近年來，中國CSR（指每年每百萬人群中施行白內障手術的例數）已經擺脫瞭十年前僅為發達國傢1/10的落後面貌，達到接近印度的水平。那麼，人工晶體有盈利空間，是因為其成本價和零售價通常有100%甚至150%的差額，這個價格是否是合理的呢？

首先，從商品的角度看，從我們日常穿著的服飾，到進口汽車等等，成本價和零售價差超過100%的商品比比皆是，一件T恤衫出廠價可能不足10元，零售價可以數十元甚至數百。寶馬車成本價可能不到20萬，進口到中國零售價可能翻3倍。

而且醫療產品是被互聯網改造最慢的商品，從出廠到用到患者身上，流通鏈條非常長，沒有中間商賺差價的夢想短期內很難靠馬雲爸爸實現，所以這個價格設定並沒有多麼誇張。

在正常的市場經濟中，任何一個產業想要持續發展，有盈利點是必然的需求。如果人為地把人工晶體的利潤完全砍掉，白內障手術失去瞭盈利點，那麼私立醫院推行免費白內障手術的動力將會喪失，對於中國白內障防盲事業來說並不是好事，對於廣大白內障患者更不是好事。

但從醫院和醫生的角度講，白內障手術並不應該隻能靠人工晶體盈利；國傢推進醫療改革，適當降低人工晶體售價，大幅提高醫院、醫務工作者的勞務所得，調整不合理的醫事服務收入模式，才是正途。

byers eye institute stanford

在美國斯坦福大學的Byers眼科中心，一隻眼白內障手術收費在2.4~4萬美元之間。不同醫院的收費項目稍稍不同，因為醫生的“定價”是不同的。

日本東京都井上眼科醫院

日本的情況較美國相似，最近有一位常住日本的華人回國找我就診，她雙眼白內障很重並且合並有超高度近視，手術難度很大，她曾在日本東京都井上眼科醫院就診，看的是日本一位有名的眼科教授，開瞭住院證，手術預約在小半年之後的2019年5月10日和11日，醫生跟她交代瞭一大堆的手術風險。

她擔心她的手術難度大，覺得還是國內手術技術更好，經人介紹回國找我做手術。我看瞭她在日本的費用清單，2018年12月17日，醫生做瞭一些基本的眼科檢查，裂隙燈檢查，測量眼壓，檢查視力，查瞭OCT，初步確診白內障，需要手術，當日就診的診費為27216日元（人民幣1695元）。

這些檢查在中國的費用是：裂隙燈檢查3元，眼壓10元，查矯正視力10元，OCT200元，加掛號費60元共計283元。準備使用單焦點非球面人工晶體，手術費用住院押金為360萬日元（22萬人民幣，雙眼）。

即便是中國香港地區，單眼白內障手術的總費用也要大概5萬港幣。要知道，人工晶體的價格各個國傢和地區差距不大，甚至像美國日本這些發達國傢自產人工晶體不需要進口，定價比中國還低，但其白內障總手術費用是中國的十倍。即使經商業保險等醫保報銷後，其花費也遠比中國高。

有時候網友們羨慕國外的醫療，其實在白內障領域，中國已經完全實現基礎復明手術的免費醫療，而且隻需要基礎醫療保險，不需要商業保險，並且服務周到，預約時間超短，應該說在白內障領域，中國的醫療服務已經碾壓任何國傢。