腰椎滑脫癥

腰椎滑脫，由於關節突間連續性中斷或延長引起椎體與椎弓根、橫突和上關節突向前移位，是臨床上引起腰背部疼痛的原因之一，其病程相對較長，發病機制復雜，治療方式多樣。

什麼是腰椎滑脫癥？

脊柱滑脫通常指某節椎體向前或向後移位,常見於腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發育不良性、峽部裂性、退變性、創傷性和病理性等5種。其中又以峽部裂性及退變性多見。

腰椎滑脫是怎麼引起的？

腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因，一般認為以後者為主。

創傷性

腰椎峽部可因急性外傷，尤其是後伸性外傷產生急性骨折，多見於競技運動現場或強勞動搬運工。

先天性遺傳因素

腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心，每側椎弓有兩個骨化中心，其中一個發育為上關節突和椎弓根，另一個發育為下關節突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發生不愈合，則形成先天性峽部崩裂，又稱為峽部不連，局部形成假關節樣改變。行走以後由於站立可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫；也可因骶骨上部或L5椎弓發育異常，而產生脊椎滑脫，其峽部並無崩裂。

疲勞骨折或慢性勞損

從生物力學角度分析，人體處於站立時，下腰椎負重較大。導致前移的分力作用於骨質相對薄弱的峽部，長期反復作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。

退變性因素

由於長時間持續的下腰不穩或應力增加，使相應的小關節發生磨損，發生退行性改變，關節突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩、前縱韌帶松弛，從而逐漸發生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱假性滑脫。多見於50歲以後發病，女性的發病率是男性的3倍，多見於L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以內。

病理性骨折

系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關節突，使椎體後結構穩定性喪失，發生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。

有哪些表現？

躺在床上可以沒有任何不舒服，一下地，就會感覺腰痛，走幾步路，兩條腿就酸脹的不行，這是腰椎滑脫癥的典型表現。

並非所有的滑脫都有臨床癥狀，除瞭與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決於繼發損害的程度，如關節突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：

腰骶疼痛

疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數病人可發生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累後逐漸出現，或於一次扭傷之後持續存在。站立、彎腰時加重，臥床休息後減輕或消失。

坐骨神經受累

峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經根，滑脫時腰5或骶1神經根受牽拉，出現下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現在兩側，但因腰椎紊亂後的扭曲側彎可使兩側受損程度不一，而癥狀表現輕重不等，甚至隻在單側出現癥狀。

間歇性跛行

若神經受壓或合並腰椎管狹窄則常出現間歇性跛行癥狀。

馬尾神經受牽拉或受壓迫癥狀

滑脫嚴重時，馬尾神經受累可出現下肢乏力、鞍區麻木及大小便功能障礙等癥狀。

該做哪些檢查呢？

X線

X線表現對於腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應常規拍攝站立位的前後位、左右斜位、側位及動力性X線片。

側位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態。裂隙於椎弓根後下方，在上關節突與下關節突之間，自後下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側者側位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側者顯示較清楚。

側位片可顯示腰椎滑脫征象，並能測量滑脫分度及分級。分度判定：將下位椎體上緣分為4等份，根據椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。

Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。

Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。

Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。

Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。

斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位於骶骨上關節突頂點上數毫米，偶爾可位於頂點的稍前方。

動力性X線片：可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩價值較高。腰椎不穩的X線診斷標準有過伸、過屈位片上向前或向後位移> 3 mm或終板角度變化> 15 º，正位片上側方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 º。過屈時可使峽部分離，有助於診斷。

CT掃描

CT掃描除可觀察到腰椎正側位片上的表現，如牽張性骨刺、脊椎關節病、小關節病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現象等，還有如下征象：

1.椎間盤膨隆，部分病例椎間盤有真空現象。

2.黃韌帶增厚骨化，兩側對稱呈片狀或山丘狀，其厚度多超過5mm，黃韌帶的關節囊部骨化向外延伸導致椎間孔狹窄，對神經根形成瞭壓迫。

3.小關節突肥大，關節面邊緣骨贅，以上關節突更明顯;並突入側隱窩及神經孔，關節面硬化，關節間隙狹窄，關節囊及韌帶鈣化。

4.椎管中部狹窄。

核磁共振MRI

可觀察腰椎神經根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助於確定減壓和融合范圍。

腰椎滑脫能保守治療嗎？

不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，無需治療；伴有腰痛的腰椎滑脫並非都需要手術。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應明確其疼痛的部位及性質,判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節病變或軟組織損傷等都可導致腰痛；應針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時,再考慮手術治療。

先天性腰椎滑脫Ⅰ°以內無明顯癥狀，無須特殊治療。若有輕微腰腿痛癥狀，可行非手術治療，包括限制活動，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。如果嚴格的保守治療無效，腰椎滑脫達Ⅰ°~Ⅱ°或Ⅱ°以上，患者有腰腿痛神經癥狀，或退行性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應行手術腰椎管減壓，滑脫復位、腰椎內固定和植骨融合術。

絕對臥床休息

初次發作時，應嚴格臥硬板床休息，大、小便都不應下床或坐起。臥床休息3周後，可以在腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。方法簡單有效，但較難堅持。緩解後，應加強腰背肌鍛煉。

腰背肌鍛煉

1、五點式 仰臥，兩下肢伸直，兩腳後跟、兩肘幾頭後部著地，盡力挺胸3-5秒，重復10次。

2、半橋式 仰臥，兩腿彎曲90°，兩上肢自然放松伸直，然後將髖、背抬起5-10秒，重復10次。

3、飛燕式 俯臥，兩下肢及上肢伸直並連頭部同時抬起3-5秒，重復5次。

4、後伸式 站立，雙手叉腰，做腰背後伸，重復10次。

藥物治療

對於首次發作的患者，可給予藥物治療，常用的口服藥物以消炎鎮痛、消除神經根水腫、營養神經為目的，比如非甾體消炎藥、馬栗種子提取物、甲鈷胺等，癥狀嚴重的可以給予靜脈用藥，比如甘露醇及糖皮質激素的應用。

選擇性神經根阻滯（特色技術）

對一部分患者效果明顯，可明顯減輕間歇性跛行癥狀。

該治療是在可視化超聲或者CT引導下將穿刺針經椎間孔穿刺到病變神經根處，松解粘連的神經根和硬脊膜囊。對緩解腰椎間盤突出癥的神經根性疼痛有顯著療效。通過一次選擇性神經根松解阻滯術，既可緩解患者腰腿痛癥狀，又可定位引起患者疼痛癥狀的神經根節段，明確診斷，為後期行開放性手術精準定位瞭責任節段，可謂“一石二鳥”。

保守治療無效怎麼辦？

手術指征:

(1) 無或有癥狀；滑脫大於50%；處於生長發育期的青少年

(2) 進行性滑脫者

(3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態明顯異常者

(4) 非手術治療不能緩解疼痛者

(5) 下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征者。

手術原則

減壓、復位、融合和穩定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。

減壓

減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經根減壓尚存爭議。對於重度滑脫多數作者主張進行神經減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除瞭可以解除硬膜和神經根的壓迫外, 還有利於滑脫復位。

復位

現在對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可。