導語

2023年8月4日，湖南省醫保局發佈《關於實施醫保基金直接結算集中帶量采購中選產品醫藥貨款的通知》（以下簡稱《通知》）提出，自2023年10月1日起，在湖南全省范圍內實施集中帶量采購中選藥品和醫用耗材貨款由醫保基金直接結算。

醫保基金直接結算被視為深化醫改，促進醫保、醫療、醫藥三醫協同發展和治理，提高醫保基金使用效率，降低醫藥流通成本的重要一步。目前，已有山東、陜西、江西、貴州、福建、天津、遼寧、河南、湖南等省開始實施這一政策。此次湖南規定，全省各級醫保定點公立醫療機構通過全國統一的醫保信息平臺“藥品和醫用耗材招采管理系統”采購的國傢、省際聯盟、省級集中帶量采購藥品和醫用耗材中選產品貨款，均應納入醫保基金直接結算范圍。

政策的逐漸落地，使得集采中選結果執行後的回款問題得到進一步解決，長期存在的醫院拖欠藥企貨款的三角債問題也將“清算”，使得集采的成果更能在回款環節體現。同時藥品企業與醫保基金直接結算，加速瞭“一票制”進程，也將促使醫藥流通行業大洗牌。

從“兩票制”到“一票制”，中國藥品流通經歷瞭哪些變革？

藥品流通模式，一直處在不斷的變化之中，同時這種變化也見證瞭我國醫藥行業的改革。從改革開放後到21世紀初，我國藥品流通行業呈現出多渠道收購供應、委托銷售、特約銷售等形式。一個藥品出廠後，需要經過“全國總代理—省級代理—藥品招標采購—區市縣級代理—醫藥公司—醫院——患者”的層層流通，才能到達患者手中。這種傳統的藥品流通模式環節多，加價多，從藥品出廠到患者手中，中間要經過多傢商業公司的數次轉手，因此費用也相應多瞭起來。在這種流通模式下，甚至出現瞭掛票經營、過票洗錢的企業。

轉折點出現在2010年5月，福建省從基藥第七標正式執行“兩票制”。安徽作為醫改標兵，早在2016年10月就發佈瞭《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》，要求所有公立醫院自2016年11月1日起實施“兩票制”。

所謂“兩票制”，是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，即最多隻能有一級經銷商，旨在壓縮流通環節、凈化環境、打擊過票洗錢等行為。

2016年末，國務院醫改辦等部委聯合發佈瞭《關於在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》，要求醫療機構，在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。2017年1月，國傢衛計委印發《關於在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。隨後各地結合本地實際落實“兩票制”政策，現已基本落地實施。“兩票制”使得醫藥流通領域不合理的支出壓縮，使多次倒手、層層加價成為歷史。

同時，“兩票制”政策還促進瞭藥品流通行業的資源整合和兼並重組。一些實力雄厚的全國性和區域性藥品流通企業加緊擴大覆蓋范圍，眾多中小型藥品批發企業不得不接受大型流通企業或藥品生產企業“收編”，而那些長期靠“倒票”生存的皮包公司則徹底失去瞭生存土壤，以大型流通企業為主體、中小型企業為補充的現代藥品流通網絡正在加快形成。

然而幾年執行下來，雖然“兩票制”在一定程度上壓縮瞭藥價中的水分，但是“高開”模式依然存在。“兩票制”前，藥企通過多個經銷商開票抬高藥價，從流通環節中套取資金用於不法競爭；“兩票制”後，部分藥企以開學術會議等為名頭，直接抬高藥的出廠價，通過CSO（醫藥合同銷售組織）公司走票“洗錢”，藥價同樣沒降下來。

也就是說，“兩票制”隻解決瞭經銷商層層加碼的問題，卻沒讓藥價降下來。而且這種情況下，商業賄賂更加隱蔽，也更難被發現。

隨著帶量采購常態化和制度化逐步深入，結合多項政策和利益相關方的博弈，醫保直接結算貨款的政策，將是在“兩票制”基礎上進行的革新，最終演變結果將是“一票制”。

藥品及時回款是推行“一票制”的關鍵

所謂藥品 “一票制”，是指藥品流通次數不得超過1次，醫院及各種醫保定點醫療機構從藥企采購藥品並根據發票結算貨款。這樣可大幅降低藥品流通費用，凈化流通環境，促進行業信息透明，方便監管和追溯藥品。

施行藥品“一票制”政策，最主要的就是回款問題。沒有瞭流通企業的資金周轉，生產企業會面臨巨大壓力。醫保基金直接結算貨款的政策很好地解決瞭這一難題。由於醫院既是藥品款項的結算方，又是藥品處方的話事人，醫院的權力過大非常容易造成權力尋租的腐敗。而醫保成為瞭結算方，意味著醫保方對藥品使用有審批權，醫保方可以作為監管醫院的第三方，那麼藥品的使用也會受到醫保局的審核。

醫保基金結算貨款的政策實現瞭醫院買藥、藥企賣藥都找醫保基金結算的全新架構體系，有利於破除以藥補醫機制；還有利於推動藥品生產流通企業公平競爭，促進醫藥產業健康發展。

事實上，此前就有不少省份出臺瞭相關政策，鼓勵或開始試點藥品“一票制”。早在2016年，福建省就明確要求醫院在采購基礎輸液的時候和藥品生產企業直接結算，由生產企業直接開具相應藥品銷售發票給各醫療機構，醫療機構按到貨時間起算30日內結算款項，嚴格執行“一票制”。

2019年11月，國傢衛健委發佈《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》。通知要求，綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著“一票制”將在各省份逐步推廣。

另外在湖北、安徽的地方版帶量采購方案中，也有鼓勵一票制的明確表述。

2021年9月發佈的《“十四五”全民醫療保障規劃》在規劃未來幾年醫保重點工作時明確，建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺，推進並規范醫保基金與醫藥企業直接結算。

此次湖南衛健委等發佈的《通知》中明確，各醫院在醫保招采系統采購的集采醫藥貨款，按月由醫保經辦機構通過醫保招采系統“醫藥貨款結算管理”直接與醫藥企業進行結算，從基本醫療保險基金支出戶撥付。除此之外，各級醫保經辦機構還應與醫療機構書面簽訂《醫藥貨款委托結算協議》並上傳至醫保招采系統。

結算原則有：屬地管理，分級結算；統一流程，陽光結算；協議管理，厘清責任。具體的結算流程包含數據上傳、票據審核、對賬復核、貨款撥付。按照流程規定計算，預計在30—60天內，企業就可以收到回款。

由於醫院長期存在回款難問題，本次《通知》特別強調，要嚴格落實崗位責任制，各醫療機構要完善醫藥采購貨款管理相關制度，分別設置計劃采購、驗收入庫、票據核對等崗位，做到流程明確，責任到人。

據悉，當前全國各地都在建設並使用全國統一醫保信息平臺，如福建、山東、陜西、安徽、湖南、江西、廣東、內蒙古、河北等幾乎都在全國統一的醫保招采子系統上，通過相應的結算管理系統直接與企業進行結算。這樣有助於藥械的掛網、交易、采購、結算流程的進一步理順，醫保繞開醫院直接與藥企結算貨款，回款梗阻逐漸打通。

“一票制”對商業公司和藥企有什麼影響？

“一票制”下，商業公司如何尋求新的利潤增長點，藥企該如何打造品牌、搭建營銷網絡，成為瞭業界思考的重點。對於商業公司來說，擁有大量人脈、資源，可通過建立零售端，收購藥企和原料藥企業等方式，打造新的利潤增長點。另外，大數據、人工智能，以及信息化手段也是解決方案之一，商業公司可以在實踐中多探索，找到切入點。

對於藥企來說，如果是經營規范、自有品牌、自建隊伍開發終端的藥企，不論是“兩票制”還是“一票制”，對這類藥企都沒有太大影響。對於既無終端，又無品牌的藥企來說，則需要自建商務隊伍，搭建銷售網絡來處理發貨、發票和回款事宜，面對全國龐大的終端數量，不可避免要對藥品配送花費更多精力和投入。“一票制”下，沒有創新能力和產品優勢的藥企會大量出局。因此，藥企需要專註產品質量和創新能力的建設。

“一票制”實施後，醫保方將作為藥品采購最強勢的力量，承擔墊資角色，保證藥企及時收到貨款。由於各地經濟水平差異，這非常考驗醫保及時支付能力。“一票制”的實施，或許還需要探索和打磨。不管怎樣，這將是大勢所趨。而且不僅是公立醫療機構，未來包括連鎖藥店、單體藥店、診所等都有可能實行“一票制”。