大傢好，接下來我跟大傢分享的內容是甲狀腺結節的鑒別診斷與治療。首先我們先來瞭解一下主要甲狀腺的解剖結構。甲狀腺是位於頸前氣管兩側，大傢看形似盾牌這樣一個組織，它是由兩個側葉加一個峽部組成的，在新生兒的時候大概有10~40%的人頰部，不上面大傢可以看到還有一個垂直向上的椎體葉。
甲狀腺的大小可以看在兩側葉、高是大概3~5厘米，頰部是0.5厘米，寬是2~3厘米，厚是1~2厘米。我們再看下面一個圖，甲狀腺背側有喉返神經，然後還有4個甲狀旁腺，什麼是甲狀腺結節呢?甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常增生所引起的散在的病變，但如果我在查體的時候能夠說觸到甲狀腺結節瞭，但是在超聲中沒有能正視結節，不能診斷為甲狀腺結節。
如果我們在體檢的時候沒摸到，而在影像學檢查的時候發現瞭，我們能稱之為甲狀腺的結節。首先我們再看一下甲狀腺結節的一個發生率，在屍檢報告還有這存在假的一些結節的，但是我在人群普查中可以觸到的，也就是查體中能夠摸到的僅占3~7%，超聲檢查是大概20~70%。我們知道絕大多數甲狀腺結節都是良性結節，他性病減為5%到15%，看看甲狀腺結節有什麼臨床表現，絕大多數甲狀腺結節是沒有任何臨床癥狀的，隻有甲狀腺結節有以下兩種情況的時候，它會有癥狀。
第一個就是合並甲狀腺功能異常瞭，那就是我們說的甲亢或者是甲減，這個時候它會有相應的臨床癥狀。第二個就是甲狀腺結節，它擋的比較大，那麼它引起壓迫癥狀瞭，壓迫到周圍組織可以出現聲音嘶啞，或者是患者接著緊迫，總是有壓迫感，然後有呼吸或者是吞咽困難這些壓迫癥狀的時候，也是甲狀腺結節的一個造成瞭不適的臨床表現。對於甲狀腺結節，我們的診斷思路主要是包括以下三個方面，首先我們要確定頸部的包塊是不是來源於甲狀腺，所以我在門診的時候經常會遇到，隻要脖子他解釋摸到包塊，他就到內分泌科來看他就看我這甲狀腺去不去講的包塊，實際上頸部還有淋巴結的腫大，比如說還有一些其他的皮下軟組織的包塊同檔期都在進步，所以我們要先確定他是不是遠見。
第二個我們就要確定甲狀腺結節功能狀態是什麼樣，前面我們提到瞭是功能正常還是引起甲亢，這是功能狀態。第三，我們還要瞭解這個結節也是患者最為關註的，我到底是良性結節還是惡性結節，需不需要手術治療，這是甲狀腺結節的診斷思路，我們看一下怎麼樣來確定頸部的包塊是否來源於甲狀腺?首先我們應該做觸診，在出診的時候，隨著他的吞咽甲狀腺是隨著吞咽是上下移動的，如果隨著吞咽不動，往往這個結節也不在甲狀腺上。
第二個我們就要做B超來看，這個結節是不是在甲狀腺上。第三點必要的時候我們要做核素掃描，來確定這個結節是否來源於甲狀腺。第4個就是以上的檢查依然不能確診的情況下，我們叫做包括的穿刺進行病理學的檢查，這是確定這個包塊是否來源於甲狀腺的對精準的一個診斷。
在接下來我們看怎麼樣確定甲狀腺結節的功能狀態。因此提醒我們對於所有的甲狀腺結節的患者，我們都應該常規的化驗甲狀腺功能。絕大多數甲狀腺結節的人，甲狀腺都是正常的，但是如果甲狀腺的結節是功能自主性的甲狀腺腺瘤，它是容易出現甲亢的。
那麼如果是甲狀腺炎，也可以出現甲功的改變，或者是Graves病伴發甲亢的時候，伴發甲狀腺結節的時候也可以出現甲亢。這個時候甲狀腺功能出現異常瞭，我們應該給予內科的相關治療。再有就是少部分濾泡細胞甲狀腺癌的患者，也是可以出現一過性甲亢的。
再有就是當惡性結節診斷比較晚，他侵蝕的甲狀腺組織面積比較大的時候，這個時候病人在臨床上可以出現是甲減的改變。這個時候我們可能都要進行甲狀腺功能相關的內科治療。下面我們看對於甲狀腺功能的檢測，在實驗室檢查流程我們怎麼樣看?
實際我們在臨床上經常會遇到一些病人，它實際上甲亢化驗檢查結果很重，或者是甲減很重，但是這個患者的臨床癥狀卻並不典型。那麼有一些患者實際他甲亢和甲減很輕，但他臨床癥狀很重，所以我們不能單純的根據臨床癥狀來判斷講這些功能的高和低或者是嚴重程度，因此我仍然進行一些試驗時的相關檢查。第一個我們首先要判定TSH，根據他的局來判斷初步的判斷甲狀腺功能的一個狀況。
如果是TSH值是正常的，那麼提示我們可能甲狀腺癌甲功功能幾乎都是正常的。但是現在有一些研究，或者我們在臨床上也發現有個別的病例，即使是甲狀腺癌，它也同時存在著甲狀腺功能的異常，這也是有的。如果TSH是異常的，我們可能要一方面要做核素的檢測，同位素的一個檢測主要是來看他有沒有高功能腺瘤的情況。
再有我們還要進一步查甲狀腺相關抗體的檢測，來看他Graves病還是橋本氏甲狀腺病，TSH是異常之後，我們接下來還要看遊離T3遊離T4的水平。通過FT3 FT4來看它是不是臨床的甲亢或者是甲減，以及來判斷他甲亢或者甲減嚴重的程度。在檢測指標裡還包括血清學其他的一些檢測。
我們看一下甲狀腺特異性抗體的檢測，我們說的TRAB的檢測，所以這一項是非常重要的。如果TRAB是陽性，往往都提示我們這個患者是Graves病，所以在初步診斷的時候，做TIB的檢測是很有意義的。再有我們在是否停藥的時候也應該查TIBD FT3 T4 TSH一直都是正常的，但是他TRAB必須持續高，這樣的人群我們應該是把它維持量讓它時間長一點，否則的話停藥之後它甲亢是容易犯病的。
這是TRAB的一個測定。再有就是甲狀腺球蛋白抗體是TGAB和鉀過氧化物酶抗體TPOAB，這個也是很重要的。那麼這兩項指標的增高往往也提示她甲狀腺有自身免疫性的一個損傷，但尤其是TP OAB增高明顯的，而前面的TRAB是正常的，這樣的人我們也不排除它是橋本甲狀腺病，但是TGAB和TP OAB以及TRAB，他們的數值對於鑒別甲狀腺結節的良惡性是沒有特殊意義的。
他隻是來幫著我們判斷這個病人如果是Graves病，那麼我們用的抗甲狀腺藥量是相對大的，療程相對時間是長的，如果這個病人去橋本式甲亢，我們往往其實抗甲狀腺藥物的量相對是比較低的，可能療程是相對要短，那預後效果還有形成甲減的一個風險，所以這些抗體也是我們在甲狀腺出診期間，甚至在甲狀腺停藥和甲亢停藥期間，檢查的時候都是應該進行完善。再有就是甲狀腺球蛋白和降鈣素，甲狀腺球蛋白是甲狀腺產生的特異性蛋白，很多甲狀腺疾病都可以引起甲狀腺球蛋白的增高，包括甲狀腺癌、甲狀腺腫、甲狀腺炎癥等等。單純的根據甲狀腺球蛋白的指標是不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。
但是如果這個患者他因為是甲狀腺癌，做瞭甲狀腺的全切，那麼在日後的監測過程中，我們甲狀腺球蛋白血重要的監測指標準，如果甲狀腺球蛋白不斷的升高，我們還要考慮她是不是有其他部位有轉移情況的存在。再有就是降鈣素是甲狀腺濾泡旁細胞分泌的，如果它大於100PG /ml，於是他可能有甲狀腺髓樣癌。我們先要看他是不是來源於甲狀腺，我們還要看這個結節，包括目前甲狀腺功能的一個狀態，接下來我們就要看分析甲狀腺到底是良性的可能很大，還是惡性的可能性大。
我們看流行病學顯示，大概是5~15%的甲狀腺結節是惡性的，也就我們說的甲狀腺癌，所以大傢也不用恐慌，實際上絕大多數甲狀腺結節還是良性的。我們鑒別甲狀腺結節的良惡性實際是至關重要，因為良性惡性節前處理這個情況是不同的，對患者的生活質量、生存質量以及醫療花費都是有影響的。所以甲狀腺結節評估的要點就是良惡性的鑒別，這一點也往往是絕大多數患者他所關註的，他就看我們結節是不是惡性的，不是癌癥，我是不是需要手術。
所以我們接下來看一看甲狀腺結節良惡性的一些鑒別的手段。首先我們瞭解一下甲狀腺癌的分類一共是4大類，乳頭狀癌，這是絕大多數所發生的癌癥，甲狀腺都是乳頭癌。乳頭狀癌的特點是女性大於男性。
第二，濾泡細胞癌它占到15%，女性多於男性，未分化癌是5~10%，男女發病是相同的。怎麼樣?髓樣癌小於10%，男女發病也是相等的。
在這裡是以我們在臨床工作中可能接觸到的學習發現最多的就是甲狀腺乳頭狀癌，但是甲狀腺乳頭狀癌也是非常多的一個，所以一旦診斷大傢也不要著急，觀察他是不是長到一定程度，需不需要進一步的一個手續。在這裡強調的就是兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌，包括一些年輕的女性患者基本都是甲狀腺乳頭狀癌，老年男性單性的結節我們也要給關註。當然瞭單結節不排除甲狀腺癌，但是多結節也有這些臨床需要註意的，但良性可能性大的結節，第一個就是有。
橋本氏甲狀腺炎認定是那麼它良性的可能性是比較大，但也不是絕對。第二個就是實驗室檢查有甲功的改變，甲亢或者是甲減，往往良性的可能性大。第三個就是她甲狀腺結節疼或者是有壓痛，這個情況往往你不排除是皮，質地、柔軟、結節，或者是甲狀腺結節囊內出血，你然後再有可能性大，質地、柔軟，一般甲狀腺的囊腫，一般都是良性，哪些情況我們要懷疑結節是惡性的吧?
第一個就是男性單發的結節、高度關系，第二個就是兒童或者是青春期頸部有外照射史，用的治療過程外照射，這樣的人他如果出現在結節，我們也應該高度關註。第三個就是全身放射性治療使用，但是我們也當中遇到過，他說前年做過全身放射性治療，結節可能是惡性的，第4個就是他近期有聲音嘶啞，一些困難或者是推薦困難。然後對於這樣的甲狀腺結節，應該高度關註甲狀腺結節。
第5點就是有一些既往史傢族史的，在傢裡有甲狀腺癌，那這樣比較關註。帶有二型多發性內分泌腫瘤的既往史或傢族史。
怎麼樣嗜鉻細胞瘤，甲亢、我發現內分泌腺瘤的他有遺傳傾向。第6個就是甲狀腺查體的時候摸到結節比較硬，形狀不一者，活動性比較差，這樣的結節往往惡性的比較多的。第7點就是伴有頸部淋巴結的腫大，那麼這個結節尤其是你鑒別不太明確，是良性還是惡性，但是他伴有淋巴結腫大的一個多大淋巴結腫大他查形態它的一個特點，我們也高度采取惡性，一般的就是典型的節儉，但是在短期內生長迅速這樣的結節高度。
重視。我們對於甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷，具體首選的對應上的一個方法，那就是甲狀腺超聲的檢查。所以的一些患者說我長得結節之後我特別的緊張，你說你給我做CT，你給我做核磁，我還是有這樣訴求的患者，我們的應該給它解釋對甲狀腺彩超，對甲狀腺良惡性結節。
簡單篩查和診斷是最有意義。然後從甲狀腺彩超中，我們要看看良性還是惡性的，然後如果去給他頸部超聲，還可以幫著我在針對甲狀腺結節需要穿刺地解讀瞭定位並不為來進行全程正常甲狀腺的超聲影像，他在橫切面，他這程蝶型的或者是馬蹄形，然後在中前面的時候他去我預計在甲狀腺它往往表面是平整的，被膜是連續的，然後取維修中等光電藥劑分佈要均勻，這是我們正常價格，現在超想。我們再看甲狀腺良性結節的超出影像，往往是甲狀腺多個大小的簡潔體制成本，回聲結節間去有線條性回聲結節，那也比我們簡單選擇，周邊可見少量的先留。
好，在單純的甲狀腺囊腫的超聲影像，就是見一個囊性的回聲，必要光滑形態規則的邊界清也寫成一回聲的，也寫那些沒有鮮血流的，這是一個大的甲狀腺B超影響。哪些情況下我們超聲的改變懷疑是甲狀腺，結節是惡性的。第一個甲狀腺是一個對稱性腫大，然後最主要我們看看描述的甲狀腺結節的形態和邊緣是不規則。
如果我們看到甲狀腺結節的描述是縱橫比大於1，這樣的條數往往也是去可能是惡性。因為我們正常的縱橫比小於1，我們試想意義的第三點就是結節包膜缺乏暈環征，這樣的結節我們也是不排除性。第4點他是個實性的，結節表現的是低回聲，尤其是集成這樣的界限，並沒有低於過回聲甲狀腺癌的表現。
那麼第5點就是我們看到結節微鈣化，針尖樣彌散分佈或者是簇狀，分佈的鈣化，這也往往是甲狀腺癌的一個標簽。第6個就是鈣化是位於凸起乳頭狀腫物頂端的，也是甲狀腺可能性大。最後一點就是第7點，他肯定有淋巴結異常的伴有淋巴結腫大可能?
實際在這裡比較重要的經驗。最後第8個，結節低回聲、極低回聲、這個結節高度重視。第三個他有點狀鈣化，點狀鈣化樣，這是幾個非常典型的甲狀腺癌的一個影像改變，所以在超聲下這些改變應該去關註。甲狀腺超聲第一甲狀腺良惡性也簡單建議應該重要，但是超聲的機器很重要，超聲的醫生的經驗也是很關鍵的。甲狀腺癌的超聲圖像，第一個說這個圖結節，形態極地不規則的乳頭狀結節靜態規則也有點像的鈣化。
第二個我們看這個結節，第一形態不規則，縱橫比大於1，形態規則是我們大一其內可見片狀的鈣化。我再診斷甲狀腺結節的時候有一個登記。這個隨機我們看是一樣的，如果是一級它是陰性的，要常規的心裡話，二級陰性的常理也第三級良性的可能性大，它也有影響，很小的一個比，這個時候我們應該進行短期的一個情況，大概是三個月左右。
那麼在4期的時候是A級還是低度的惡性，所以這樣的結果是一個讓他定期的復查隨訪，第二個是我的建議。那麼在4B級的時候是中可穿刺活檢，這個時候建議他做。我見如果是4期C，那就是一個非典型的個性，也應該關註，然後也是建議活檢，如果是良性的，短期的。
但是如果是5級的，他是個典型的惡性征象，通過影像學看到它惡性的可能性大於95%推進去的這樣的病人的話，我還是建議她做手術去，對，如果有特殊情況很短期的，那6級就學需要已經做過檢的，然後他是病理的診斷是惡性，這樣就一定要做一個手術切除。再有就是甲狀腺彈性超聲，主要是跟他人成像的應用來進行，對1234期一級的時候是病灶整體或者大部分顯示為綠色，這個時候我們他邏輯描述的都是呈現一個綠色一個表現。第二個，病灶內是藍綠色混雜綠色為主，這也是良性的可能性大。
第三個就是病變是藍色為主，周圍部分綠色的這個我們要關註瞭第4級，就是病變區，完全為藍色覆蓋的可能就個性惡性大，所以它彈性成像來反映病灶和周圍組織的硬化的一個差異，來間接地推測出嚴格性。那麼良性結節彈性惡性病變多在4分。那麼還有一個就是甲狀腺核素，在單個或者多個結節伴有血清TSH降低的時候，甲狀腺碘131或者99mTc核素顯示，可以判斷這個結節是否有。
對攝取功能就是熱結節，我曾經管過一個這個患者自己說我甲亢好多年藥量很大停不下來。然後通過彩超又典型，後來做瞭一個有核素的檢測去，他就是要高度腺瘤，然後做手術就好。所以我們要警惕空間也進再不能停藥治療，或者像我們先來看看結節是不是自主分泌功能，熱結節在這個節點絕大多數都是這邊是良性，不要判定瞭它是熱界限，一般不需要穿刺活檢，就是直接的手術。
甲狀腺核素的檢查，如果是高功能結節，不管有沒有結節外的抑制，幾乎都是良性。對TSH隻是下降的核素檢查，證實包括我不需再說細針穿刺的一個檢查可以直接進行手術治療，就應該講甲狀腺核素掃描圖示合適找一個熱結節，結果可以看他是放射性高功能腺瘤，高於正常甲狀腺組織。那麼溫結節和甲狀腺組織接近，如果是涼結節的話，它是放射性的密度，顯示要低於正常價覺得。
所以熱結節、溫結節和涼結節，熱結節單幾乎100%都是良性結合，熱結節、涼結節裡面當然也有惡性的，也有兩點，因此問題結合兩點，不能作為診斷良惡性結節的依據。我們再看其他的影像學檢查，其前面也提到瞭在評估講甲狀腺良惡性方面，超彩色超聲檢查是最有效的，ct和核磁的檢查去良惡性鑒別方面是沒有優勢的。我們什麼情況下要做頸部CT 或核磁、檢查?
一般都是行手術治療甲狀腺結節，我們術前可以做頸部CT，或是核磁的檢查，來顯示結節周圍解剖結構的關系，協助制定手術方案，尋找可疑淋巴結，當時結節比較大，我不想看它和周圍關系，尤其是對氣管組織壓迫的時候，以免可以做，之前是檢查，我在ct檢查中應該盡量避免使用含碘造影劑，含碘造影劑可能進行I131 顯像檢查和I131治療。在這裡以免影響提醒大傢，如果我們現在做很多增強的檢查，都需要打碘造影劑，到以前對於這部分應該在半年內要關註它的甲功情況。那麼還有在我們臨床中碰到甲亢的這樣的病，我們要學著你的是不是在短期內做過點到以後一些相關的碘造影劑的檢查，然後對我們下一步的診斷過去，然後是非常的最後我們再看甲狀腺穿刺的細胞學檢查，甲狀腺細針穿刺，活檢的地區通過病理學的檢查來確定結節性質，實際是作為診斷甲狀腺結節良惡性沒什麼進去。但是我們也知道這種穿刺活檢，假陰性，100%的金標準所以穿刺部位取材他這個量有多少?經驗有關系。在術前，實際我對相關的結節進行細針穿刺，來進步，建議大傢個性，那麼如果是良性的這種不必要甲狀腺手術，是不是?
但哪些情況應該做細針圈子的直徑大於1cm，在講提前要康復做加工型企業，在下面情況下可以作為常規，在第一個就是核素顯像，為自己設計功能的一個節點，不需要進行對比學的正確的診斷。第二就是超聲提示惡性的一個結節。
這樣的情況我們不主張來進行穿刺，還是一個瞭解。然後如果產品壓迫這個行業不需要進行確定。第三個就是超聲影像，已經高度懷疑為惡性的結節，這樣的建議直接就可以手術治療，那就沒必要再穿一次之後再進行簡單，就是方面，對於直徑小於一厘米的甲狀腺結節，不推薦常規進行細針穿刺的一個診斷。
如果存在下述情況，也可以考慮超聲引導下的一個細胞學的穿刺檢查，第一個就是超聲提示結節有惡性的跡象，然後又這個不能肯定這樣的情況。還是第二個就是伴有頸部淋巴結超正常，包括懷疑可能是點結集，個性人氣的一個環節轉移，這樣的是可以做。第三個就是在年輕有頸部、放射性照射的治療史或者輻射。
我接觸時，這樣的話我們也可以做穿刺。第4個就是有價值甲狀腺癌，或者甲狀腺癌綜合征，多發性二型，現在這個正在去做，我查詢請將帶薪平常高的所以我就告訴我們結節這件怎麼樣?這點建議進行全是然後去甲狀腺穿刺的細胞學檢查對癌變的診斷價值，敏感性在65-98%，特異性在得之72~100%。
陽性的預測率是50-96%，知不知道?假陰性是1-11%，假陽性率0-7%價格，在研究中再去瞭。我在提到他穿刺，他在一個這個技術然後去解決品牌的過去有關。
為瞭提高超聲引導下穿刺，部位並采取下面的方法給我們希望的穿刺時候給對針對比的結論。所以我們要方便給他保證穿刺的成功率。第一個就是在結節多個部位取材。這樣好。第二個就是在超聲提示可疑征象的部位取材更對應該準確。第三個就是在囊實行結節務實性部位取材。
第4個是憑經驗豐富，超聲師，即臨床經驗豐富的醫師配合進行穿刺取材，這樣我會的下去幾點，我會提高我的準確性。最後我們看一下甲狀腺結節治療，大傢都知道多數甲狀腺良性結節，這建議每隔6~12月彩超的復查進行隨訪，彩超做的甲狀腺結節大小形態進行最對比，但是沒有接受治療的可疑惡性的結節，隨訪間隔可縮短，一般是2~3個月就行。第三個對於甲狀腺結節的病人，每次隨訪的時候應該提供的檢查，然後都要做頸部超聲的檢查。最後一個講甲狀腺結節，一定還要查在傢族史，然後定期的還需要隨訪查甲狀腺功能。如果甲狀腺功能有的要給予及時治療，良性結節就是定期觀察治療，少數情況下可以選擇，然後後面去的雖然是良性結節，然後就壓迫癥狀那件影響美觀瞭這樣。手術治療。
在手術指征這裡是第一個就出現瞭壓迫的癥狀。第二個就是有甲亢，但是內科治療效果差，這個藥治療療程比較長，要很難取下來，或者是應用藥物，但副作用是比較大的。進行一下我們覺得第三個是他甲狀腺的胸骨後或縱膈內甲狀腺的第4個就是感覺是良性結節，可以結節是非常迅速這樣的結節建議手術治療。
TSH，這個一是質量我不會比較少，給LT4將血清TSH水平抑制正常的底線，甚至底線，這樣才可能縮小結節預防新結節的出現副作用的甲狀腺甲亢有的人其實這一塊這邊出現現在增加結果，不建議常規去做甲狀腺治療。對於甲亢結節我們懷疑是白。
這樣的情況有兩個，一個是我們積極的態度就是外科這樣，第二個我們也可以短期觀察，2~3個月不差，有請結節比較小的小於一米以下，這樣的一個懷疑，這邊可以短期進行觀察。最後我們看一下甲狀腺結節診治的一個流程，我們看一下，如果一旦有甲狀腺結節的，我們要進行相關病史詢問，包括傢裡事由相關甲狀腺結節，千萬別再去具有在哪兒基本上做過頭頸部放射史，要確實講的一個過程，然後做沒做還近期的一些相關的特殊的碘造影劑檢查。其次我們要做體現，我們要來查應該講葉結節大小，硬度、邊界怎麼樣?活動度怎麼樣甲狀腺功能的檢測，首先我們要觀測的去成長，TSH是正常或者是升高或者要進行補償的評估。
如果在影像學上我們不懷疑還是惡性，建議去治療，否則的話我們評估之後確診，我可以超聲引導下進行細針的穿刺。那麼穿刺如果有結果，良性的往往是一起觀察的，或者是我剛才提到在為TSH抑制治療，是這方案或者是去結合乙醇註射、激光治療等等，如果是這個結果懷疑或者是確定是惡性，但是直接手術治療。如果超聲引導下穿刺把這個結果還是不確定沒有確定的一個結果，這個時候我們可以重新穿刺，如果還是不確定，也建議說出這樣，如果我們對於甲狀腺結節的檢測，ts一直是低的，都可以進行和素質一個掃描，來排除他是不是自己甲功功能亢進的這樣一個界限。高功能的路線的結節寫瞭一個健康，這樣我們可以做同位素治療，那麼甲狀腺治療方案乙醇註射或者激光輻射，這是我們關於甲狀腺結節進去的一個療程。在今天我跟大傢分享的內容就到這。好，謝謝大傢。
