作者：小山丘的旅行

骨髓抑制是腫瘤治療期間常見的不良反應之一，通常表現為白細胞和(或)血小板減少。為避免因白細胞減少導致治療中斷或造成嚴重的侵襲性感染，臨床上經常需要“升白針”進行處理。

有不少患者/傢屬認為：升白針是強行從骨髓中透支出來。透支不可彌補，還可能透支免疫，導致身體虛弱無法補回。能不打盡量不打。甚至有覺得，化療後看到白細胞低給打針的醫生，不是好醫生。這是真的麼？

套句老話：具體問題得具體分析！

認識白細胞

白細胞（WBC）主要扮演瞭免疫防護的角色。

如果把白細胞比作聯合軍，粒細胞（嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞）是抵抗細菌感染的主力軍團，淋巴細胞（淋巴細胞、單核細胞）是具有免疫查殺效應的特種軍團。

平常呢，各大軍團駐守各地（血管、組織），各司其職。一旦外敵入侵，聯合軍大舉出擊（白細胞升高），無差別抵禦並攻擊。我們使用的抗生素等手段，並不是為瞭打壓白細胞，而是幫助抵禦。一旦抵禦成功，軍團也就很快凱旋（恢復正常）。

而有些時候，軍團備受打壓（比如出現骨髓抑制情況），有效抵禦外敵、保衛境內安全的軍團數量嚴重減少（白細胞減少），身體就容易被欺負（易感多病）、被侵略（感染）甚至引發動蕩（免疫功能下降）等等。合理的幹預（口服或針劑升白）特別需要！

什麼是骨髓抑制

人體的血液細胞主要有三類：白細胞、紅細胞、血小板。生成和調節，也都起源於骨髓的造血幹細胞。

圖片出處：英度科普

血細胞的壽命短，需要骨髓造血幹細胞快速增殖分裂、生成補充來維持平衡。也因為過於活躍，骨髓造血細胞受到損傷抑制，造血活性下降，進而導致血小板、白細胞等減少。我們稱之為：骨髓抑制。

由於中性粒細胞的平均生存時間最短（釋放至循環血後的半衰期約8-12h），因此骨髓抑制最先表現為白細胞減少：白細胞計數降低，或中性粒細胞計數降低。

其中，中性粒細胞＜2，稱為“中性粒細胞減少”，對應診斷為骨髓抑制Ⅰ度。可能出現潰瘍、乏力、四肢酸軟，食欲下降等癥狀。

而達到Ⅳ度，則屬於“中性粒細胞缺乏”，可能出現高熱、寒戰、頭痛、極度衰弱等繼發感染性癥狀，甚至出現膿毒血癥等危險的發生。

骨髓抑制的原因及監測

腫瘤治療中，引起骨髓抑制的可能因素有：

長期放射線接觸、化療、放療、自身免疫性疾病、血液系統疾病等。其中，化療藥物的影響是最常見的。可以認為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用。不同藥物的影響程度不同，不同人的反應程度也不同。

1.易發生骨髓抑制的患者

根據化療後骨髓抑制的回顧性分析顯示，患者的體質、基礎疾病、病理類型、化療方案等因素都會影響骨髓抑制的程度。常見易發生患者：

①高齡（≥65歲），體重指數BMI＜18.5kg/m2，且接受全量化療；

②持續中性粒細胞減少癥；

③腫瘤侵犯骨髓；

④既往多次放療或化療；

⑤近期手術和/或開放性創傷；

⑥身體代償能力較差，合並有糖尿病、心肝腎等基礎疾病（如肝硬化）；

⑦營養狀態差，攝入不足；

⑧使用托泊替康、紫杉醇、長春瑞濱聯合鉑類、依托泊苷聯合鉑類等（特別是卡鉑）。

2.監測的必要性

化療期間的血常規監測非常重要。千萬不要偷懶，及時發現可以及時幹預。

一般情況，使用細胞周期特異性藥物（氟尿嘧啶、紫杉醇、吉西他濱等）後7-14天會出現白細胞數目的低谷，而使用細胞周期非特異性藥物（環磷酰胺、阿黴素等），白細胞降低通常在10-14天出現。一般規律如下：

白細胞減低可能出現在化療後的24-72小時，谷值通常出現在化療後的7-14天左右。此後逐漸上升。正好也跟原始粒細胞的發育成熟時間有對應關系。（從發育分化到成熟，再釋放到外周血的時間大約7-14天）

因此，化療後的7天跟14天是血常規檢測的重要時間點，推薦每周的例行復查。對於應用培美這類低血液毒性藥物，特別是血液狀態良好的患者，可以適當拉長時間（比如14天左右）進行監測。

而如果患者隻在下次入院化療前做一次檢查（21-28天），一旦血常規未達標，就隻能升血處理，化療延後。而部分患者，雖然指標恢復良好，但很有可能此前出現過明顯的骨髓抑制，而未監測的我們，因此錯過瞭現有藥物耐受劑量的調整提示。

白細胞減低怎麼辦

化療引起的骨髓抑制是暫時的。當藥物在體內被逐漸代謝掉之後，骨髓造血幹細胞的活性恢復，白細胞可以逐漸上升並恢復正常。但對於嚴重抑制或易受抑制人群，需要及時報告醫生進行幹預。具體來說：

①所用化療藥物毒性較弱，白細胞降低不明顯，絕大多數患者可通過飲食±口服升白藥改善；

②對於Ⅱ度骨髓抑制患者，部分可以通過飲食及口服用藥處理。但對於應用較強血液毒性藥物治療的患者，機體代償能力較差，評估認為有繼續下降趨勢，特別有合並發燒/感染的患者，需要應用升白針考慮。

③對於Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制患者，也就是白細胞總數低於2.0×10*9（或中性粒細胞＜0.9×10*9）的，依照共識，必須給予升白針處理。特別是Ⅳ度患者，可能還需要預防性的使用抗生素，甚至應用層流病房進行隔離。

認識升白針

升白針的使用，是“催化”而不是生產“白細胞”。最主要的作用是通過促進骨髓裡未成年的中性粒細胞盡快成熟、分化、增殖，及時恢復白細胞，利於後續治療的進行。同時避免人體因白細胞過低而繼發感染性風險（粒細胞缺乏時間越長，感染風險越重，持續一周時，感染風險＞90%）。

這個升白的過程，好比是催熟劑。人體本身也有這種低濃度的催熟劑，催促白細胞慢慢成熟。但如果自身白細胞嚴重匱乏，催熟劑也不夠，則必須借用外面提供的催熟劑瞭。

但緊急的骨髓催熟，隻是暫時性手段，不宜反復利用，避免白細胞過度“疲勞”。這也是很多患者在頭幾次應用升白針效果不錯，白細胞能升上來，但幾次之後就很難升瞭。

升白針的類型

臨床上應用的升白針，以往叫集落刺激因子CSF，2016年NCCN指南更名為：骨髓生長因子MGF。其作用機制主要是作用於處於分裂G0期的造血幹細胞，促進造血幹細胞向著成熟的粒細胞的方向分化。

1.按藥物種類，分2種：G-CSF、GM-CSF

美國臨床腫瘤協會認為目前的研究不能證實兩者差異，但對刺激造血作用並不完全相同。實際臨床考慮最多的還是副作用、臨床使用經驗及價格。

我們所說的升白針，主要是指“重組人粒細胞集落刺激因子”，即G-CSF。

2.按作用時間，常用的G-CSF分為：長效和短效

顧名思義，長效多花錢省事，短效少花錢麻煩。

①長效升白針（PEG-rhG-CSF）

非醫保用藥，常用於預防性升白。維持效力長達兩周，僅需註射一次。

②短效升白針，也叫“解救升白針”（rhG-CSF）

相比長效升白針，制劑便宜，臨床應用較久。但療效維持時間短，需要每天註射，且需要連用至少2-3針，並需要2-3天抽血監查變化，如果還低就繼續打升白針，直至正常或接近正常。

升白針的使用

1.預防性使用

用藥目的：

是為瞭預防或減輕化療後粒細胞下降的程度/時間，從而減少發熱（粒細胞減少合並發熱：口腔溫度≥38.3°或≥38°持續超過1h）、嚴重感染和死亡的發生風險。薈萃分析證實，預防性G-CSF使用可降低感染發生率和中性粒細胞減少癥的發生。另外一項研究表明，化療結束後24～48h處理的患者，中性粒細胞減少的天數最短。化療後72h之內用藥者，中性粒細胞減少的天數最少。

實際，應根據所用化療藥物及身體情況而定，盡量減少細胞毒化療藥物對骨髓造血細胞的毒害，避免化療耐受性的下降。

用藥時間：

推薦在化療結束後24-72小時。

用藥選擇：

①短效rhG-CSF，5μg/kg qd，皮下註射

②長效PEG-fhG-CSF，成人6mg，單次，針後與化療間隔至少12天

其他預防：

不建議化療前的升白針預防。由於升白針後被釋放或新生的幼稚白細胞仍未成熟，對細胞毒化療藥物更為敏感，容易導致更嚴重的骨髓抑制並且不易恢復。化療前的升白針處理，多數是基於短期內提升白細胞保證化療按時進行的考慮，並不是預防思路、同樣，升白針後至少間隔48h。

2.治療性使用

用藥目的：

針對已經出現白細胞降低的患者進行治療：

①已預防使用短效升白針的，繼續使用，直到恢復/接近；

②已預防使用長效升白針的，一般不建議額外補充短效升白針；

③未預防使用升白針的，但伴有感染風險的，可以考慮使用。但如果預估沒有感染風險的，使用的推薦證據不足。

用藥選擇：

短效升白針5μg/kg qd，皮下註射。直到恢復正常水平或接近標準。不推薦使用長效PEG-rhG-CSF。

用藥方式：

升白針的作用與血中峰濃度無關，而與達到有效血濃度的持續時間有關。皮下註射或肌內註射藥物相比靜脈註射，用藥方便、血藥濃度維持時間較長，而且減少瞭靜脈用藥的可能變態反應發生。另外，有研究表明，相同劑量分一天兩次用藥比一次給藥效果好。

升白針的副作用

大多出現於白細胞的恢復期，可能持續2到3天。可能出現：

①肌肉骨骼的酸脹或抽痛感，10-30%，可應用解熱鎮痛類、嗎啡等藥物幫助；

②“嗜中性粒細胞性皮炎”並發癥，如高熱、皮疹癥狀，皮質激素可以緩解；

③可能出現食欲不振的現象，或肝臟谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高；

④脾臟破裂，罕見，但需註意是否有左上腹痛、惡心嘔吐及是否逐漸惡化的貧血情況，等等。

說明：

合理不過度的應用升白針，利大於弊，不會損傷骨髓細胞再生能力。可以最大程度地保證療效，並降低副影響。

升白針的禁忌和註意事項

1.禁忌癥

①對粒細胞集落刺激因子過敏者以及對大腸桿菌表達的其他制劑過敏者禁用；

②有自身免疫性血小板紫癜者禁用；

③骨髓中幼稚粒細胞未顯著減少的骨髓性白血病患者或外周血中檢出幼稚粒細胞的骨髓性白血病患者。

2.註意事項

①同步放化療期間，使用MGF可能導致嚴重的血小板減少；

②對促進白細胞釋放的藥物(比如碳酸鋰等鋰劑藥物)應慎用；

③急、慢性髓性白血病化療後的患者或MDS難治性貧血伴原始細胞增多型患者應用MGF可能對某些腫瘤細胞有刺激增殖作用。

升白針使用的解答

1.一定要靠升白針提升白細胞？

是否需要打升白針，應該區分不同骨髓毒性的藥物，密切監測血象，並註意營養飲食，遵醫囑執行。合理應用，不拒用也不濫用。

2.打升白針會導致白血病？

2010年發佈的研究顯示，收錄25項臨床數據，總12700多例接受化療患者，分為升白針處理組VS不用升白針處理組，結果：使用升白針所引起的白血病或骨髓增生異常綜合癥對比不用升白針提高瞭0.4%，可以忽略不計。但是死亡率減少瞭3.4%。解釋認為：不用升白針可能導致更多的感染甚至死亡風險。

3.打升白針會透支白細胞？

白細胞壽命很短，平均7~14天就會進行一次新陳代謝。1年能夠成長26~52代白細胞，一輩子（按80歲算）會生成約2000~4000代白細胞。而升白針的使用，僅僅加速獲得幾代的白細胞，整體影響很小，不存在透支。

4.為什麼不直接輸白細胞來提高？

濃縮白（粒）細胞輸註理論可行，但由於存在采法制備不足，以及異型輸註的同種免疫反應等問題，實際應用受限。隻有當中性粒細胞小於0.5×109/L，化療或腫瘤引起骨髓增殖障礙，又有明顯的細菌感染，並且廣譜抗生素治療48h無效時，才會考慮輸註濃縮白細胞。

5.短效升白針打完後復查升上來瞭，為什麼還要繼續打第2針？花錢又折騰

短效升白針後，首先促使自身儲存的成熟白細胞被釋放到外周血，並在24-48h達到白細胞釋放小高峰。但此時，骨髓並未真正被調動，生成的又不多，加上白細胞的半衰期很短，實際的升高，隻是一過性的表現（一過性=短暫但很快會消失）。此時停藥，白細胞隻會恢復低點。

而不停針連用≥3天，骨髓才真正進入增殖調動，成熟白細胞也得到持續恢復，並達到第二次釋放高峰。此時停藥比較安全。

自我防護及食療

遵從醫生安排定期監查血象。如果出現白細胞降低，應註意：

①註意休息，避免疲勞，並做好衛生、通風；

②避免公共場所，以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩；

③營養飲食：高維生素、高蛋白食物的攝入，可以為白細胞恢復提供物質基礎；

④升白食譜：鯽魚升白湯、魚鱗湯、花生豬腳湯、牛尾骨湯、龍眼蓮子粥等；

⑤口服藥：利血生、鯊肝醇、維生素B4、輔酶A

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