先看第一例:
再看第二例:
(腹痛診斷不容易)
腹痛癥狀很常見。一般來說醫生會先定位(上下、左右)。根據部位來判斷可能的疾病。比如
- 右上腹:膽道、胰腺、腎(靠側腹壁)。
- 左上腹:脾臟病變。
- 右下腹:闌尾炎、泌尿系結石。
- 上腹部:膽道病、消化性潰瘍、胰腺、肺炎、心肌梗死
- 下腹部:憩室炎、婦科疾病、腸梗阻。
- 全腹部:闌尾炎、腸系膜血管缺血、主動脈夾層、炎性腸病等。
然後根據病史特征、癥狀特征去考慮。
- 如果有高血壓、吸煙,則要懷疑主動脈夾層。
- 如果有體重下降、消瘦,則要考慮腫瘤(導致腸梗阻)、炎性腸病,缺血性腸病(包括動脈夾層)
- 如果有餐後或夜間痛、尿顏色偏深,則考慮膽道病。
- 如果有血尿,則考慮腎臟病變
- 如果有全身癥狀,則考慮全身性疾病,比如皮膚改變則考慮過敏性紫癜、紅斑狼瘡等
(心肌梗死也可以引起腹痛,這時要靠心電圖、心肌酶學檢查幫助發現)
但是,翻遍很多常見腹痛病因後,我們可以發現總有那麼少數的腹痛病因難以明確。這時往往是考驗醫生。不過,必須提醒的是,常見病因為常見而被歸類到「常見病」。這裡介紹少見腹痛病因是滿足大傢獵奇好玩的心態,也是在歷數很多常見病因後不能明確時的考慮。切忌,切忌再切忌:不得在面對腹痛時做第一考慮。建議腹痛超2周還不能明確診斷時,或者反復發作的腹痛,歷經2個醫院以上還不能明確時再考慮我所述的少見病因。
第一例腹痛的診療思路:
銀屑病病史,全腹痛但臍周明顯。我們知道銀屑病可以關節炎,但從未聽說可以直接引起腹痛,難道跟這次疾病無關?那麼提示線索就是貧血、轉氨酶與膽紅素偏高?經驗告訴我們,診斷往往是病人自己告訴我們的!再仔細詢問下病人,病人告訴我們:他發病前在吃某個中藥偏方來治療皮膚病。那麼答案是什麼?
鉛中毒!
雖然職業相關的鉛中毒是最常見的。但在中國還有一個重要鉛中毒原因:中藥、民間偏方。樟丹、鉛粉、鉛霜、黃丹、密陀僧、黑錫丹、二味黑錫。
鉛中毒可以表現為彌漫性腹痛、臍周明顯。有壓痛但無反跳痛。疼痛可以劇烈,也可以是隱痛。多數表現為便秘、肛門排氣停止。但少數急性中毒的可以為腹瀉。便秘等往往容易誤診為機械性腸梗阻等。一般會有貧血、神經精神癥狀等。
(某些瓷器、金屬器皿等可含鉛,不註意避免則容易日積月累下鉛中毒)
第二例腹痛的診療思路:
大傢都可以註意到月經來潮前即出現腹痛,來月經後腹痛可緩解,月經消失則腹痛消失。那是不是子宮內膜異位癥呢?一般來說,子宮內膜異位癥在月經初潮前後的女孩中不常見。而且,子宮內膜異位癥的疼痛通常不會很嚴重。行超聲檢查可以發現內膜異位癥部位,還有的提示就是子宮內膜異位癥是不會引發低鈉低氯。
月經相關的嚴重腹痛+低鈉低氯=?卟啉癥。
卟啉癥的癥狀多種多樣。急性間隙性卟啉可由於藥物、禁食、性激素、感染、飲酒、精神壓力或刺激誘發。主要癥狀為腹痛、神經精神癥狀。可伴有代謝紊亂,比如低鈉低氯。
雖然急性間歇性卟啉癥會有尿暴曬陽光後變色的特征。但並不是所有病人都如此。
(月經周期的腹痛,最常見還是原發痛經、子宮內膜異位癥)
有意思的是,還有少見病因也可以伴隨月經周期而誘發腹痛、低鈉低氯等。那就下回分解瞭……