（一）一般項目

• 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。
• 若病史陳述者不是本人，則應註明與病人的關系。記錄年齡時應填寫具體年齡，不能用“兒童”或“成人”代替，因年齡本身也具有診斷參考意義。
• 為避免問診初始過於生硬，可將某些一般項目的內容如職業、婚姻等放在個人史中穿插詢問。

（二）主訴

• 主訴（chiefcomplaint ）為病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就珍最主要的原因及其持續時間。
• 確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，並提供對某系統疾病的診斷線索。主訴應用一兩句話加以概括，並同時註明主訴自發生到就診的時間
• 如“咽痛、高熱2 天”“畏寒、發熱、咳嗽3 天，加重伴右胸痛2 天”“活動後心悸、氣短2 年，加重伴雙下肢水腫2 周”。
• 記錄主訴要簡明，應盡可能用病人自己描述的癥狀，如“多飲、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、氣短2年”等，而不是醫生對病人的診斷用語，如“患糖尿病1 年”或“心臟病2年”。然而，病程較長、病情比較復雜的病例，由於癥狀、體征較多，或由於病人訴說太多，不容易簡單地將病人所述的主要不適作為主訴，而應該結合整個病史，綜合分析以歸納出更能反映其患病特征的主訴。有時對病情沒有連續性的情況，可以靈活掌握，如“ 20年前發現心臟雜音， 1 個月來心悸、氣短”。對當前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可以用以下方式記錄主訴，如“患白血病3 年，經檢驗復發10天”“ 2 周前超聲檢查發現膽囊結石”。

（三）現病史

• 現病史（history of presentillness ）是病史中的主體部分，它記述病人患病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。
• 起病情況與患病的時間
• 主要癥狀的特點包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素
• 病因與誘因盡可能瞭解與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環境改變、情緒、起居飲食失調等）
• 病情的發展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現
• 應詢問已經接受過什麼診斷和治療措施及其結果；若已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效
• 病程中的一般情況在現病史的最後應記述病人患病後的精神、體力狀態，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等
• （因，癥，鑒，診，治，變）

（四）既往史

• 既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防接種史、過敏，輸血史，慢性疾病史

（五）系統回顧（獲取陰性體征鑒別診斷）

1.呼吸系統

咳嗽的性質、程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系

咳痰的顏色、粘稠度和氣味等。咯血的性狀、顏色和量。呼吸困難的性質、程度和出現的時間。胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系

有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等。

2.循環系統

心悸發生的時間與誘因，心前區疼痛的性質、程度以及出現和持續的時間，有無放射、放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法。

呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位的關系。有無咳嗽、咯血等。

水腫出現的部位和時間；

尿量多少，晝夜間的改變；

有無腹腔積液、肝區疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風濕熱、心臟疾病、高血壓、動脈硬化等病史。

女性病人應詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況。

3.消化系統

有無腹痛、腹瀉、食欲改變、曖氣、反酸、腹脹、口腔疾病，及其出現的緩急、程度、

持續的時間及進展的情況。

上述癥狀與食物種類、性質的關系及有無精神因素的影響。

嘔吐的誘因、次數；嘔吐物的內容、量、顏色及氣味。

嘔血的量及顏色。

腹痛的部位、程度、性質和持續時間，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓時疼痛減輕或加重。

排便次數，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和裡急後重，有元發熱與皮膚鞏膜黃染。體力、體重的改變。

4. 泌尿系統

有無尿痛、尿急、尿頻和排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿滿留及尿失禁等。有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。有無咽炎、高血壓、水腫、出血等。

5. 血液系統

皮膚黏膜有無蒼白、黃染、出血點、按斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大，骨髓痛等。

有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營養、消化和吸收

情況。

6.內分泌及代謝系統

有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痊孿。性格、智力、體格、性器官的發育，骨髓、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變。有無產後大出血。

7.神經精神系統

有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、瘟孿、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態改變，還應瞭解情緒狀態、思維過程、智能、能力、自知力等。

8.肌肉骨髓系統

有無肢體肌肉麻木、疼痛、痊孿、萎縮、癱瘓等。有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。

（六）個人史

1.社會經歷包括出生地、居住地區和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區）、受教育程

度、經濟生活和業餘愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應根據考慮的疾病，詢問過去某段時間是

否去過疫源地。

2.職業及工作條件包括工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況及時間。

3.習慣與嗜好包括起居與衛生習慣、飲食的規律與質量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。

4. 有無冶遊史，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下婿等。

（七）婚姻史

婚姻史（maritalhistory ）包括未婚或己婚，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。

（八）月經史與生育史

月經史（menstrualhistory ）與生育史（childbearinghistoη ）包括月經初潮的年齡、月經周期和經

期天數，經血的量和顏色，經期癥狀，有無痛經與自帶，末次月經日期（lastmenstrual period , LMP) ,

閉經日期，絕經年齡。妊娠與生育次數，人工或自然流產的次數，有無死產、手術產、圍生期感染、計劃生育、避孕措施（安全期、避孕藥、避孕環、子宮帽、陰莖套等）等。對男性病人應詢問是否患過影響生育的疾病。

（九）傢族史

傢族史（ family history ）包括詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如血友病、白化病、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、傢族性甲狀腺功能減退癥、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及父母雙方親屬，也應瞭解。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發生，可繪出傢系圖顯示詳細情況。