血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在高血壓治療中有著重要的地位。ARB 類藥物的品種繁多，常以「沙坦」命名，目前臨床上可見到的沙坦類藥物，看似大同小異，但卻各有不同。
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沙坦類藥物的適宜人群
《中國高血壓防治指南（2018）》推薦：ARB 尤其適用於伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者，並可預防心房顫動。沙坦類降壓藥有著較好的安全性和耐受性。
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沙坦類藥物的適應證及指南推薦
表 1. ARB 類藥物的適應證及指南推薦
幾種沙坦類藥物都是安全有效的降壓藥，但是適應證及指南推薦方面稍有差異。
除降壓外，厄貝沙坦還批準用於高血壓合並 2 型糖尿病腎病的治療，替米沙坦還用於年齡 55 歲及以上，存在發生嚴重心血管事件高風險且不能接受 ACEI 治療的患者，以降低其發生心肌梗死、卒中或心血管疾病導致死亡的風險。
ARB 類藥物在心衰領域，目前指南中推薦瞭有明確試驗證據的坎地沙坦酯、纈沙坦、氯沙坦；高血壓伴高尿酸血癥指南推薦首選氯沙坦。
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不同沙坦類藥物與 AT1 受體的親和力及降壓幅度
可逆結合：氯沙坦、阿利沙坦酯
部分可逆結合：纈沙坦、厄貝沙坦
不可逆結合：坎地沙坦酯、替米沙坦、奧美沙坦酯
不同沙坦類藥物與 AT1 受體的結合位點不同、親和力不同，從而導致他們在降壓療效上的不同。
從單藥的降壓能力來看，大致可作如下排序：奧美沙坦 > 替米沙坦 > 厄貝沙坦 > 坎地沙坦 > 纈沙坦 > 氯沙坦、阿利沙坦酯（註：這隻是大致的排序，不同病情患者對藥物有不同需求，不能單純依此序列選藥）。
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不同沙坦類藥物的半衰期
大多數的 ARB 類藥物具有相似的半衰期，且降壓作用可持續較長時間，因此可以每日 1 次給藥。
其中替米沙坦的半衰期最長，長達 24 h，偶爾漏服一次對血壓影響較小；氯沙坦半衰期雖然隻有 2 h，但約有 14% 的氯沙坦會代謝為活性代謝產物 E3174，E3174 的半衰期約為 10 h；阿利沙坦酯與氯沙坦代謝後產生的活性代謝產物相同為 E3174，所以半衰期也為 10 h。
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不同沙坦類藥物的藥代動力學性質
表 2. ARB 類藥物的藥代動力學特征
代謝方面
• 大部分沙坦類藥物通過肝腎雙通道代謝；
• 替米沙坦幾乎全部經過肝臟清除，因此替米沙坦在輕、中度肝臟功能損害患者中每日劑量不超過 40 mg；
• 氯沙坦的活性代謝產物 E3174。E3174 與 AT1 受體的親和力是氯沙坦的 15～40 倍，氯沙坦的降壓作用是氯沙坦和 E3174 共同作用的結果，且以後者為主；
• 阿利沙坦酯與氯沙坦代謝後產生的活性代謝產物 E3174 相同。區別在於阿利沙坦酯不經過肝臟代謝，而是經胃腸道吸收後，可在體內被水解酯酶水解為活性代謝產物物 E3174 而起作用，可顯著降低高血壓患者的肝臟負擔；
• 纈沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、阿利沙坦酯, 不經細胞色素 P450 同工酶代謝，因而與經該酶系代謝的藥物相互作用很小。
吸收方面
• 纈沙坦、氯沙坦、奧美沙坦酯的生物利用度較低；厄貝沙坦和阿利沙坦酯的生物利用度較高。替米沙坦絕對生物利用度呈劑量依賴性。
• 大部分沙坦類藥物吸收不受食物影響：纈沙坦進食時服用，使藥時曲線下面積（AUC）減少 48%，但是無論是否進食時服用，8 h 後的血藥濃度相似。AUC 減少對臨床療效無明顯影響，故可以進餐時或空腹服用；食物會降低阿利沙坦酯的吸收，建議不與食物同服。
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不同沙坦類藥物的服用劑量
表 3. 降壓藥的每日初始劑量、常用劑量和服用次數
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肝腎功能不全患者的劑量調整
表 4. 肝腎功能不全患者的劑量調整
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各種沙坦類藥物的特點總結
• 纈沙坦：降壓強度相對較弱，適用於輕中度原發性高血壓；高血壓合並慢性心力衰竭者適宜。
• 氯沙坦：降壓幅度不高，可以降低尿酸，對於高血壓合並高尿酸血癥患者適宜；高血壓合並慢性心力衰竭；此藥含鉀，對於高鉀人群不適宜。
• 厄貝沙坦：降壓幅度較大，更容易使血壓達標。口服吸收好，生物利用度高，國傢批準用於治療高血壓合並 2 型糖尿病腎病的患者。
• 坎地沙坦酯：降壓強度不低於氯沙坦和纈沙坦，高血壓合並慢性心力衰竭者適宜。
• 奧美沙坦酯：降壓效果最強，肝腎功能不全者不需要調整劑量。
• 替米沙坦：半衰期最長，降壓效果強，主要是重度高血壓患者使用。除降壓外，具有保護心血管的效果，適合高血壓伴心血管疾病或者存在心血管事件高風險的患者服用。
• 阿利沙坦酯：我國新研發的降壓藥，適用於輕中度原發性高血壓；和氯沙坦一樣可以降尿酸，不經過肝臟代謝，減輕瞭肝臟的負擔。
總的來說，ARB 類藥物各有優勢，高血壓患者可根據自身的情況進行選擇。需要註意的是，不論服用哪種降壓藥，都需要做好血壓監測，定期復查，預防藥物副作用或者高血壓並發癥的發生。
策劃 | ly
投稿 | [email protected]題圖 | 站酷海洛
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