經後腹膜腔鏡行腎囊腫去頂減壓術，手術采用氣囊擴張法建立後腹腔，曾有一度誤入腰部肌層，術後3小時，出現腰部周圍腫脹，伴血壓（85/50mmHg）、HB(9g)下降，給予輸血（2U）補液後好轉，術後8小時，再次出現血壓(78/45mmHg),Hb(7g)，同時出現腹部膨隆，腹穿時見有不凝固血。這時，擬行緊急手術探查。就如何思考可能出現的情況並設計手術路線。

PART 1 腎囊腫去頂減壓術

左腎囊腫，平掃時為圓形突出腎外的密度均勻的腫物，壁薄，增強後不強化。

空間&暴露

靜吸復合氣管插管全身麻醉，完全健側臥位，升高腰橋；腋後線肋緣下切口2.0cm,鈍性分離肌層至腰背筋膜下， 食指伸入剝離出一腔隙後置入球囊，充氣600~800mL保留5 min, 再分別於腋前線肋緣下和髂嵴上2.0crn置入5mm、 10mm戳卡。 腋後線切口置12mm戳卡。腹腔鏡探查，肥胖者可清除腹膜外脂肪，顯露腹

於腹膜返折外側縱行切開Gerota筋膜前層和脂肪囊，顯露腎臟包膜。沿腎包膜鈍性加銳性分離、 切割，朝著腎囊腫部位（術前CT等影像學資料所提示的大致部位 ） 進行鈍性加銳性分離， 遊離出囊腫表面及周圍部分腎實質。囊腫呈半透明淡藍色，腎實質呈粉紅色，如囊腫較大，可釋放出部分囊液後，上提塌陷的囊壁進行遊離。

於囊壁較高的位置，減少囊液外滲，剪開囊腫頂壁一小口，吸引器伸 入清除囊液， 註意囊液的顏色 和性狀。距腎實質邊緣0.3~0.5 cm環形切除大部分囊壁，切除腎囊腫壁時不求過於靠近腎實質， 以免出血。切緣電凝或超聲刀慢擋止血。多發囊腫按順序去頂。 對腎上極、實質內囊腫或去頂後囊腔較大者，可於腎旁間隙遊離一塊脂肪填塞囊腔並固定，減少囊液積聚，預防復發。

腹膜後血腫

腹膜後血腫( retroperitoneal hematoma，ＲH) 為腹部創傷較常見的並發癥，多繼發於骨盆骨折、腹腔臟器或血管破裂出血等。由於腹膜後血腫在臨床癥狀上缺乏特殊表現，往往被臟器損傷現象所掩蓋，病情復雜，難以診斷且處理難度大，如果處理不當可造成患者死亡

考慮到其復雜的解剖結構，腹膜後損傷的處理可能差異很大；分為三型: 中央型、肋腹型、盆腔型。

1.中央型主要繼發於十二指腸、胰腺以及大血管損傷，中央型又分為兩型: A 型合並有血管損傷，B 型合並有胰十二指腸周圍血腫。此型 往往需急診手術探查。

2.肋腹型如果血腫局限，非搏動性可以 予以動態觀察。

3.盆腔型多繼發於骨盆及脊柱損傷，如果能排 除血管損傷，可以予以動態觀察。

《創傷外科雜志,腹膜後血腫73例診斷與治療分析》;其中1例因腹腔鏡手術穿刺建立氣腹時損傷腹主動脈前壁，休克時方才發現，予以修補，終因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，術中低血壓，經積極處理後患者仍呈休克狀態， 檢查發現建立氣腹時穿刺針損傷腹主動脈前壁，導致腹膜後巨大血腫，立即中轉開腹

髖部擠壓傷考慮骨盆骨折伴後腹膜血腫，中上腹擠壓傷時應懷疑有無胰十二指腸損傷，腰部損傷伴血尿時考慮腎臟損傷。紅細胞計數及血紅蛋白量可初步判斷失血程度，尿液檢查可判斷有無泌尿系損傷，血尿淀粉酶對胰腺損傷判斷有指導意義。大血管損傷性腹膜後血腫在探查血腫前應作好充分準備，包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。對於合並有休克的患者，如經輸血輸液抗休克治療後生命體征仍然不穩定，可行選擇性血管造影(DSA)血管栓塞。

肋腹型腹膜後血腫最常見的原因是腎損傷,其次是結腸損傷。腎損傷患者術前CT檢查可基本明確血腫部位、大小及腎臟形態輪廓。 腎周後腹膜血腫具有自限性，除非腎臟輪廓形態嚴重破壞或血腫破入腹腔,首先考慮保守治療。 保守治療過程中嚴密監測血壓,心率,尿色尿量、紅細胞計數及血紅蛋白等情況，有上述情況惡化者可選擇DSA治療， 對於腎臟輪廓形態嚴重破壞或血腫破入腹腔者往往進行性出血,休克難以糾正,應予抗休克同時果斷行手術探查。

血管組織辨認不清、使用器械不恰當或不熟練; 銳性分離二次手術、炎癥引起粘連、原有解剖結構變形不清等；靠近血管淋巴清掃，誤鉗誤夾；使用各種電源器械損傷血管壁。血液將迅速湧出形成液平淹沒視野,影響觀察操作；文獻報道損傷延遲發現的病死率可高達1/5 。

手術路線設計

術中發現異常出血後,按照以下步驟應急處理:①知會麻醉師,監測生命體征及血流動力學指標,維持良好的肌肉松弛,保持操作空間;②準備開腹器械,必要時中轉開放手術;③備血;④根據情況請求上級醫師或血管外科醫師協助。

•上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特征，

•應做Kocher切口，向左翻起十二指腸及胰頭，

•探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，

•進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。

•對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術治療。

•必要時靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止。

•腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。

•非手術治療無效者應手術探查。

血管損傷處理步驟

在緊急觀察判斷出血部位﹑出血原因時

吸引器壓迫,其前端鈍頭加壓不會造成進一步損傷,也可以盡快吸凈積血。

每次加壓後,觀察出血速度有無減緩,判斷具體部位逐步接近出血部位。

發現出血部位後,充分遊離受損血管遠近端。保持視野清晰。

常常需要另開通道以便操作。

亦可通過大孔徑套管放置明膠海綿以利止血。

避免直接鉗夾裂傷處,

順方向打結,以防止進一步撕脫。

良好止血效果 。

無法將血管翻轉，可先通過前壁裂口修補後壁，然後修補前壁裂口。