無錫市醫療保障局副局長嚴雪峰從推進無錫DRG國傢試點的建設背景、無錫DRG運行報告分析、無錫DRG本地化應用、關於DRG應用與思考四個方面講述瞭無錫DRG付費國傢試點的實踐與思考。由於內容比較豐富，為方便讀者攬閱，特分為上下兩篇，以下為當天會議直播講述的具體內容：

一、無錫市DRG建設背景

無錫市自97年起醫療保障改革試點以來，經歷過按項目付費、按單元定額付費、總額付費、人頭付費、病種付費和床日付費等多種支付制度，每種制度都經歷過控費、博弈和失效的周期性過程，是最具有醫保支付制度研究的非常有價值的典型代表地區，2018年各種綜合付費的弊端逐漸顯現後，我們期待更科學的DRG付費，為我們提升醫保基金管理效能提供更科學、合理，並能充分發揮對醫療服務行為正向引導作用的支付制度。2018年4月正式啟動“DRGs-PPS”項目試點工作，著手準備DRG支付制度改革的基礎環境，並於2019年5月被國傢醫保局確定為DRG付費國傢試點城市。在國傢和省醫保局的悉心指導和市委、市政府的高度重視下，不斷強化組織保障、註重基礎管理、加強隊伍建設，確保瞭試點工作有力有序穩步推進。

2020年1月份國傢醫保局對DRG國傢試點城市2019年推進落實情況的評估結果發佈，我市在全國30個試點城市中評為優秀。

二、推進DRG試點的基礎工作

01加強組織保障，形成工作合力

DRG付費是一項系統性工程。為確保國傢試點工作紮實推進，無錫市醫療保障部門著力謀劃組織保障工作，經市政府批準，我市成立瞭以市長為組長，分管副市長為副組長，市政府秘書長、各相關部門、各縣（區）主要負責人為成員的領導小組。同時我市高度重視專傢團隊建設，組建瞭四個DRG技術指導小組，分別為：技術標準小組、醫院指導小組、聯網信息小組、培訓評估小組，成員由我市醫保、衛健、人社的相關業務部門負責人，病案核查專傢團隊成員以及試點醫療機構的相關專傢組成。

在具體試點工作推進過程中，我市采取定期召開聯席會議、定期發佈試點工作通報的方式，共同研究討論推進工作中遇到的問題和矛盾，會商解決辦法，形成工作合力，共同推動試點工作按時序穩步進行。截至目前，發佈試點工作通報5期。

02註重監管培訓，提升病案質量

病案質量管理是DRG試點推進工作的基礎和關鍵。無錫市醫療保障部門通過“理論培訓+監督檢查”雙管齊下的方式，持續加強醫院病案質量管控。一方面，試點啟動以來，開展瞭多期相關DRG基礎理論、病案基礎知識和質控監管培訓。通過持續強化培訓，不斷提升全市病案編碼人員和病案監管人員的能力素質，提升病案基礎數據的規范性和準確度。另一方面，對試點醫院2017、 2018和2019年度的共計12123份病案進行DRG專項核查，並對實時上傳的部分疑點病案開展瞭針對性核查。通過核查，查找各醫院不符合相關填報標準和規范的具體問題，並逐一反饋，督促醫療機構對標找差、舉一反三、落實整改。

03完善信息體系，制定質控標準

疾病分類編碼和手術操作分類編碼是DRG分組的主要依據，全市醫療機構是否統一標準直接影響到DRG分組的結果。2018年，在國傢相關標準尚未明確的情況下，無錫市醫療保障部門結合本地實際，邀請專傢開展論證，明確瞭全市試點醫院病案首頁上傳標準，並完成瞭試點醫院病案實時上傳信息改造工作。市醫療保障部門同步建立瞭實時上傳的校驗質控規則和信息通報制度，定期統計通報各醫療機構的病案首頁上傳情況，督促上傳不及時和上傳不規范的醫療機構及時整改，確保瞭病案首頁信息上報的及時性、完整性和規范性。

04強化數據分析，擬定結算方案

病案數據與成本數據的收集和分析,對於DRG正確分組與確定權重至關重要。我市醫療保障部門完成瞭對全市試點醫院2015至2019年的全部出院病歷的電子病案首頁信息和醫保結算信息數據的采集工作，對數據進行分組，確定2019年DRG試運行醫保付費結算方案。試運行過程中，持續監測各項指標情況，適時進行調整。在此基礎上，通過廣泛征求衛生健康主管部門和試點醫院意見，最終形成瞭《無錫市2020年DRG付費結算辦法（試行）》，並於今年1月起對全市25傢試點醫院試行按DRG實際付費。

《無錫市2020年DRG付費結算辦法（試行）》特點：平衡結算、引導分級診療、實施區域總控、合理清算、鼓勵醫療機構“控成本、調結構、提效能”。

05發揮正向引導，穩步推進改革

2019年試運行期間，市醫療保障局部門按月向試點醫院出具DRG試行支付情況表，同時與實際結算辦法並行比較，定期召集試點醫院開展DRG階段工作總結會，分析試運行數據指標情況，剖析問題原因，引導醫療機構及時合理調整收治結構，發展自身學科特色，加強醫院內部管理，促進醫院管理現代化、科學化、精細化，主動適應DRG支付方式改革。2020年起，實現瞭試點醫院DRG績效分析院端實時反饋。

三、構建DRG正式運行環境的基礎工作

(一）貫徹國傢標準，全國率先落地

（二）完成信息改造，對標國傢分組

無錫市高度重視DRG的信息建設，完成瞭DRG結算和硬件系統的招標工作，並對結算流程進行瞭本地化改造，實現瞭結算清單和電子病歷上傳、數據質控、結算付費、智能審核、績效評估等DRG付費全過程的系統建設應用，其中結算清單190項數據指標完全執行國傢標準。

同時根據國傢醫療保障局發佈的醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）要求，我市開展瞭對2017年至2020年6月三年半的病案首頁、結算清單數據以及醫保結算數據的采集和編碼映射工作，共計1252850份。同時按照國傢細分組方案要求，做好瞭DRG分組器的部署與對接，並使用歷史數據進行瞭多輪模擬分組和測算。分組效能自評符合國傢CHS-DRG分組規范。

（三）加強培訓學習，提高隊伍水平

2019年12月19日-20日，由國傢醫保局選派的5位專傢現場對國傢醫保按疾病診斷相關分組DRG（CHS-DRG）付費國傢試點工作進行培訓，無錫醫保局領導、醫院負責人和醫保辦負責人共200餘人參加瞭培訓。

2020年7月30-31日開展瞭無錫市DRG相關醫保信息編碼標準培訓，培訓內容包括CHS-DRG支付數據質量要求、醫療保障基金結算清單填寫規范、國傢醫保局疾病診斷和手術操作編碼的應用，培訓對象覆蓋瞭全市醫保行政和經辦相關負責人員、DRG試點醫院和觀察點醫院的相關業務骨幹260餘人。

除瞭積極開展業務培訓會，鞏固基礎知識。無錫市醫保經辦機構還聯合無錫市病案管理質控中心建立瞭“無錫DRG數據質量管理交流群”，針對全市試點和觀察點醫院在結算清單、病案首頁等醫保關鍵信息填報過程中遇到的疑難問題，安排瞭本地專傢和國傢DRG相關業務的專傢於交流群中在線解答。

（四） 加強協議監管，確保行為合理

無錫市醫保局就實施DRG結算支付後可能存在的常見問題，制定瞭有針對性的監管措施：

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